Le modifiche introdotte1 al titolo V della seconda parte della Costituzione interessano direttamente i temi sociali e, tra questi, quello della Salute, tanto da poter incidere in modo rilevante sulle future norme che ne ridisegneranno nei particolari l’organizzazione e, con essa, l’individuazione dei diritti a godere più o meno gratuitamente delle prestazioni sanitarie.2 Ciò avverrà ovviamente con modalità progressiva in quanto le leggi costituzionali, com’è noto, non sono autoapplicabili, bensì preordinate a fissare i criteri ed i limiti cui il Legislatore ordinario deve fare riferimento ed attenersi nel regolamentare la materia di suo interesse3 , nel rispetto della “direttrice” che garantisca a tutti i cittadini lo stesso trattamento sanitario e l’accesso ai servizi pubblici in condizione di eguaglianza, giusto il principio contenuto nell’articolo 3 della Carta.
La sussidiarietà verticale.
Il
dettato costituzionale che direttamente si occupa della ripartizione delle
competenze legislative è contenuto nell’articolo 117. Esso distribuisce le
competenze legislative e regolamentari, lo fa adottando un processo inverso
a quello primitivamente sperimentato. Una svolta, questa, che assume un significato
di non secondaria importanza dal momento che inverte i criteri di riparto
delle competenze, riconoscendo la competenza legislativa de residuo in capo
alla Regione, piuttosto che allo Stato. Lo fa, dicevamo, predeterminando analiticamente
le materie di competenza esclusiva della Autorità centrale ed affidando alle
Regioni la competenza legislativa relativa alle materie “residuate”, passando
per la elencazione della cosiddetta legislazione concorrente ed introducendo,
con questo, nella nostra Costituzione un forte elemento di previsione di marcata
scelta federalista. Più specificatamente in tema di Salute, il comma 2, lettera
m, del riferito articolo 117 riserva alla legislazione esclusiva dello Stato
la “determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i
diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio
nazionale”.
Il successivo comma 3 prevede, invece, che la “tutela della salute” sia materia
di legislazione concorrente, rispetto alla quale, quindi, la potestas legislativa
(cosiddette leggi di dettaglio) e quella regolamentare spettano alle Regioni,
mentre rimane di competenza esclusiva dello Stato quella che si riferisce
alla determinazione dei principi fondamentali (cosiddette leggi quadro ovvero
di cornice).
Questa impostazione offerta dalla nuova lettera costituzionale, dalla quale
certamente deriveranno sostanziali mutamenti istituzionali, potrà determinare
una sensibile differenziazione nella distribuzione dell’offerta reale di Salute
nel Paese e, quindi, realizzare una sorta di disparità sul territorio nazionale
nel godimento del servizio sanitario da parte del cittadino-utente. In definitiva,
alla luce di ciò, si correrà il rischio che i confini regionali saranno anche
identificativi della qualità e della quantità dell’offerta di Salute erogata
dal sistema sanitario regionale di appartenenza, con l’amara conseguenza che
si accelererà sul piano della frequenza il fenomeno migratorio denominato
“della speranza”.
La Regione sarà, pertanto, il riferimento istituzionale competente a legiferare
nel dettaglio e, conseguentemente, a rideterminare l’organizzazione del proprio
sistema sanitario e l’economia necessari ad assicurare ai propri amministrati
il “libero” godimento dei diritti sociali, tra i quali ovviamente quello della
tutela della Salute.
Di tale diritto viene riconosciuta in capo allo Stato la potestà di fissare,
con legge cornice, i principi fondamentali e, nell’esercizio del potere esclusivo,
i livelli essenziali4 delle prestazioni sanitarie da garantire sull’intero
territorio nazionale. Il primo passo da seguire sarà, dunque, quello di individuare
quali siano “i livelli essenziali delle prestazioni” ed “i principi fondamentali”
in tema di tutela della Salute sui quali lo Stato dovrà adeguare tutta la
propria normazione. Il processo di identificazione di tali livelli (LEA) e
dei principi fondamentali sarà complesso e certamente non facile, anche perché
la ricerca utile alla loro non confusa individuazione dovrà essere affrontata
nel rispetto di quei principi irrinunciabili che caratterizzano e ridisegnano
il più attuale ed ideale diritto alla Salute.
Il concetto di “essenziale” nella sanità, è stato precisato5 , traduce tutto
ciò che è rispondente a soddisfare i reali bisogni di Salute che la gente
esprime, una rispondenza da intendersi nel senso di essere appropriato dal
punto di vista dell’efficacia clinica e delle modalità di erogazione e, quindi,
garantito (o meglio da garantirsi!) in condizioni di uniformità su tutto il
territorio nazionale.
Tale concetto, per come sottolinea la dottrina enunciata, non è pertanto l’espressione
della logica del “minimum package”, inteso come livello minimo al di sotto
del quale non si può andare e, pertanto, non identificabile come livello di
intervento di tipo residuale.
Il problema della identificazione e della definizione dei livelli essenziali
delle prestazioni riguardanti i diritti sociali è comunque un problema che
“affligge” tutti gli ordinamenti pluralistici, laddove alla previsione di
una disciplina differenziata degli stessi corrisponderebbe una diversa protezione
che tali diritti possano trovare nell’una ovvero nell’altra parte del territorio
nazionale.
Una interessante dottrina ha infatti sottolineato che “in ogni sistema costituzionale
più vi è un decentramento a favore delle autonomie territoriali – non c’è
dubbio che la riforma del titolo V è stata un grandissimo impulso in questo
senso – e più aumenta la rilevanza e la capacità espansiva e precettiva dei
principi e degli istituti che garantiscono l’unità e la solidarietà fra le
parti del sistema”.6
La stessa dottrina osserva, in tema di determinazione concreta dei livelli
essenziali delle prestazioni, che “la definizione non può essere una definizione
solo quantitativa” e che “proprio per la varietà e anche per la opinabilità
di questa determinazione verosimilmente sarà un campo di possibili, se non
probabili conflitti, tanto più probabili quanto più la determinazione sarà
fatta dallo Stato in un modo unilaterale e non partecipato”.7
Proprio sulla base di queste attente premesse alcuni autori8 hanno ritenuto
di affermare (diciamo noi giustamente!) che i livelli essenziali non possono
essere individuati stabilendo l’intero contenuto delle prestazioni al rango
di Autorità centrale, perché se così avvenisse poco resterebbe affidato alla
capacità governativa regionale, e quindi all’esercizio della loro autonomia
in materia. Con l’affidamento in capo alle Regioni della piena potestà legislativa
e di governo si è ritenuto, infatti, che “bisogna trovare una via di mezzo,
cioè individuare dei livelli essenziali che siano soddisfacenti, ma che siano
realmente essenziali e non coprano la totalità delle prestazioni lasciando
poi all’iniziativa e alla capacità di governo regionale il compito di provvedere
al resto; il livello essenziale è quello che non può essere intaccato, è quello
che assicura la garanzia dei diritti, ma il contenuto dei diritti assicurato
in tutto il territorio nazionale non può essere il contenuto completo dei
diritti, perché altrimenti alle regioni non rimarrebbe nulla”. Più specificatamente
in tema di Salute il problema è rappresentato dal fatto che non è previsto
nella lettera della Costituzione, a differenza di quanto accade per altri
diritti fondamentali (per esempio l’istruzione), l’obbligo per lo Stato di
essere presente con proprie emanazioni istituzionali di assistenza su tutto
il territorio nazionale, rimanendo in capo allo stesso solo l’obbligo di assicurare
cure gratuite agli indigenti, in ossequio al precetto espresso nell’articolo
32.
Tale previsione costituzionale e (re)individuazione del diritto alla Salute
determinerà scelte politiche su scala regionale fortemente differenziate,
fino a spingerne alcune ad intraprendere la strada della parziale privatizzazione
del servizio della Salute. In proposito si è posto l’accento9 sulla necessità
di non percorrere in materia sanitaria “la strada dei puri nomenclatori di
prestazioni” al fine di pervenire alla individuazione dei livelli essenziali
delle stesse e, quindi, di abbandonare la “logica contrattualistica, tipica
del modello assicurativo”, logica incompatibile con le ragioni che giustificano
l’intervento pubblico in tema di diritto Salute che “non sono quelle di semplicemente
garantire un’assicurazione pubblica e obbligatoria”, ma “sono ragioni che
garantiscono anche una risposta che deve essere in grado di avere requisiti
diversi da una semplice copertura assicurativa”.10
La individuazione appunto dei livelli essenziali delle prestazioni dovrà garantire
modelli regionali differenziati di sanità all’interno di un sistema che ha
l’obbligo di riconoscere il giusto valore alle diversità territoriali (e,
considerati i sensibili flussi immigratori, anche quelle etniche-razziali!)
e di garantire la protezione dei diritti fondamentali dei cittadini. Da qui
l’esigenza di consentire che i provvedimenti che dovranno fissare i livelli
essenziali delle prestazioni non siano espressioni di scelte unilaterali,
bensì il risultato di accordi intervenuti con le Regioni e, comunque, in un
contesto fortemente rappresentativo delle autonomie locali. Tutto ciò metterà
anche a confronto la capacità progettuale in materia sanitaria delle Regioni
le quali, dopo la rilettura organica della codificazione esistente dell’intero
comparto, avranno l’opportunità ed il dovere di emanare, nel tracciato delle
proprie competenze, i necessari provvedimenti normativi attraverso i quali
riorganizzare complessivamente i loro sistemi sanitari, sì da adeguarli alle
loro peculiari esigenze ed alla loro realtà socio-territoriale. Lo screening
non sarà facile, i provvedimenti legislativi da sottoporre ai “riesami” regionali
saranno numerosissimi, a cominciare dalla riforma ter; così come non sarà
facile evitare, in proposito, il sopravvenire di un contenzioso costituzionale
sui conflitti di competenza che certamente sorgeranno tra Autorità centrale
e Regioni. Alla Corte, quindi, sarà affidato il compito di definire la materia
da riesaminare e la parte da riscrivere nelle sedi istituzionali periferiche
alla luce della riforma costituzionale intervenuta.
NOTE
1 Cfr.
Legge Costituzionale n. 3 del 18 gennaio 2001;
2 Cfr. G.U. RESCIGNO, in “Stato sociale e principio di sussidiarietà”, relazione
tenuta a Genova il 25 gennaio 2002;
3 Cfr. G. CILIONE, in “Brevi note sulle prospettive della disciplina della
tutela della salute dopo la legge costituzionale n. 3 del 2001”, in Giustizia
amministrativa, n. 12-2001;
4 Una prima applicazione dell’articolo 117 la si ricava dalla lettera dell’articolo
3 del DL n. 347 del 18 settembre 2001, convertito con la legge n. 405 del
16 novembre 2001. Tale provvedimento aggiunge il comma 2bis all’articolo 19
del DL n. 502/92 e con esso esclude dalle competenze legislative dello Stato
le materie di cui all’articolo 4, comma 1-bis, in tema di “Aziende ospedaliere
e presidi ospedalieri”, e dell’articolo , comma 9-bis che si occupa delle
sperimentazioni gestionali. Quanto invece alla individuazione dei livelli
essenziali si renderà necessario un esame valutativo di carattere congiunto
Stato/Regioni, utile ad identificare il confine oltre il quale cessa “l’essenzialità”
delle prestazioni.
5 Cfr. N. DIRINDIN, in “I livelli essenziali delle prestazioni sanitarie e
sociali”, in seminario di approfondimento “I Livelli Essenziali di Assistenza
(LEA) nella Costituzione. Doveri dello Stato, diritti dei cittadini”, 12 marzo
2002, Roma;
6 Cfr. S. PANUNZIO, in “Modifiche al Titolo V della Costituzione e livelli
delle prestazioni civili e sociali”, in seminario riferito in nota precedente;
7 Cfr. S. PANUNZIO in op. cit.
8 Cfr. V. CERULLI IRELLI, in “La cittadinanza sociale. Leggi e Politica”,
in seminario già riportato; 9 N. DIRINDIN, in op. cit.; 10 N. DIRINDIN, in
op. cit.; L’Autore sostiene che il DL n. 229/99 può essere inteso come una
“cornice di primi principi fondamentali per la definizione dei livelli”. Esso,
invero, stabilisce i principi fondamentali in base ai quali il Servizio Sanitario
Nazionale deve garantire i livelli di assistenza alla popolazione: principio
della dignità della persona, bisogno della Salute, equità nell’accesso all’assistenza,
principio della qualità delle cure e della loro appropriatezza, principio
dell’economicità delle risorse. Il provvedimento legislativo individua le
tipologie dell’assistenza: prevenzione, assistenza distrettuale ed assistenza
ospedaliera. Il DL n. 229/99 specifica, altresì, i criteri di esclusione delle
prestazioni dai livelli di assistenza:
a) non rispondenza ai principi fondamentali ovvero ai reali bisogni di salute;
b) non appropriatezza alla specifiche esigenze della Salute, alle esigenze
cliniche ovvero al principio di economicità;
La sussidiarietà orizzontale.
La
stessa legge costituzionale n. 3 del 18 ottobre 2001 ha ridisegnato l’assetto
dei rapporti tra Stato e società civile, rivisitando la ripartizione delle
competenze pubbliche nella gestione dei servizi e delle prestazioni necessarie
ai cittadini. L’articolo 118 introduce nella Carta un ulteriore elemento di
grande novità: costituzionalizza il principio di sussidiarietà. Tale principio,
di originaria estrazione comunitaria (articolo 5 del TCE), è stato introdotto
nel nostro ordinamento dall’articolo 4, comma 3, della legge n. 59/97 a proposito
dei conferimenti delle funzioni e dei compiti amministrativi da parte delle
Regioni agli Enti locali, principio anche esteso dal medesimo provvedimento
legislativo ai rapporti tra Stato e Regioni ed ancora tra Stato ed Enti locali,
sempre per quanto attiene la distribuzione delle funzioni e dei compiti amministrativi.
A ben vedere il principio introdotto dalla precisata legge ordinaria è riconducibile
alla cosiddetta sussidiarietà verticale, ovverosia il principio secondo cui
le funzioni amministrative devono essere il più possibile verticalizzate,
fino a raggiungere le Autorità territorialmente e funzionalmente più vicine
ai cittadini interessati.
Come vediamo, il principio introdotto è di ordine e contenuto “dinamico” e
non di ordine e contenuto “statico”, nel senso che non si preoccupa di definire
quale è l’Autorità “finale” competente all’esercizio della funzione, la cosiddetta
autorità sussidiaria che diventa titolare dell’azione dell’Autorità sussidiata,
bensì indica il percorso che bisogna effettuare al fine di confermare le competenze
in capo alla autorità storicamente preposta ovvero, alternativamente, di “sussidiarla”
con altre autorità verticalmente sottoposte, alla quale viene riconosciuta
una maggiore “idoneità” territoriale a svolgere la funzione amministrativa
delegata. Alla sussidiarietà verticale è dedicata la lettera del primo comma
dell’articolo 118 della Costituzione.
Con tale disposto viene affermata la potestà amministrativa tendenzialmente
generale dei Comuni, salvo il conferimento – al solo scopo di assicurare l’esercizio
unitario delle funzioni amministrative – alle Province, alle Città metropolitane,
alle Regioni ed allo Stato, sulla base del principio di sussidiarietà, differenziazione
ed adeguatezza. La grande novità riguarda però l’introduzione costituzionalizzata
del principio di “sussidiarietà orizzontale”. Ad introdurla è stato il quarto
comma del medesimo articolo 118 che recita: “Stato, Regioni, Città metropolitane,
Province e Comuni favoriscono l’autonoma iniziativa dei cittadini, singoli
o associati, per lo svolgimento di attività di interesse generale, sulla base
del principio di sussidiarietà”. Nel suo significato, la sussidiarietà orizzontale
afferma il principio secondo il quale lo Stato interviene solo quando l’autonomia
della Società diventi inefficace, promuovendo e valorizzando così la creatività
del singolo e delle formazioni sociali, ai quali viene riconosciuta capacità
di iniziativa.
La particolarità di tale principio è soprattutto quella di identificazione
che l’articolato fa dei soggetti protagonisti; non più autorità pubbliche
con competenze diverse e territorialità identificate, bensì due soggetti geneticamente
ben distinti nell’esercizio del loro rispettivo ruolo esercitato nell’organizzazione
sociale: da una parte, i soggetti pubblici, o meglio i poteri pubblici (Stato,
regioni, città metropolitane, province e comuni); dall’altra, i soggetti privati,
singoli ovvero associati, interessati più o meno economicamente al fenomeno
della erogazione dei servizi, di quei servizi tradizionalmente assicurati
dal sistema rigorosamente pubblico e, pertanto, i privati titolari-proponenti
di iniziative economiche di interesse generale.
E’ qui interessante comprendere il qualitativo che costituisce la differenza
con il principio di sussidiarietà introdotto dal primo comma, ovverosia il
significato di “orizzontale”, che caratterizza tale principio. Per meglio
soddisfare questa necessità conoscitiva è d’obbligo assumere in prestito quanto
affermato al riguardo dalla dottrina più autorevole1 : “si usa l’espressione
orizzontale non perché tra tali soggetti vi sia parità (anzi, essi per definizione
non sono paritari), ma perché si immagina che l’intera vita associata sia
divisa orizzontalmente tra azioni dei privati (in piena autonomia) e azioni
dei poteri pubblici (che ovviamente coinvolgono i privati), con la conseguenza
che, se si applica il principio di sussidiarietà, ogni tipo di azione rientrante
nel dominio del principio spetta in via prioritaria agli individui, singoli
o associati, e solo in via sussidiaria ai pubblici poteri (ai quali eventualmente
può poi applicarsi il principio di sussidiarietà verticale)”.
Secondo parte della dottrina, “il principio di sussidiarietà, inteso in questa
accezione più ampia, come chiave di volta del rapporto fra pubblico e privato,
è ‘regredito’, pertanto, a mera clausola di salvaguardia delle autonomie sociali,
o di impegno dello stato e degli enti territoriali a promuoverne e favorirne
l’accesso allo svolgimento di compiti di rilevanza sociale: un elemento di
sussidiarietà orizzontale, potrebbe dirsi, non indirizzato in via prioritaria
alla salvaguardia di spazi di ‘libertà provata’, ma piegato essenzialmente
in funzione della costruzione di un’amministrazione ispirata ai principi di
partecipazione e di trasparenza, di una democrazia che si sviluppa ai livelli
più vicini dei cittadini”2 . La medesima autorevole dottrina, nella stessa
relazione già evidenziata in note, pone l’accento sull’interpretazione del
“favoriscono”, che è poi la vera novità di cui l’articolo 118 della Costituzione
si fa veicolo normativo.
Sarebbe stato quantomeno “stravagante” e pleonastico introdurre, però, questo
quarto comma se il legislatore, del più nobile rango, avesse semplicemente
voluto significare con il “favoriscono” la sola facultas dell’autorità pubblica
di poter “favorire” il privato, nel senso di poterlo rendere destinatario
di risorse finanziarie, a qualunque titolo, ovvero a corrispettivo di attività
giudicate di interesse generale.
Ciò è stato da sempre consentito e, a dire il vero, abbastanza frequentato
nei comportamenti tenuti dalla pubblica amministrazione (basti pensare agli
innumerevoli contributi elargiti in favore di soggetti privati per iniziative
di carattere culturale, sportivo e fieristico). Se questa fosse stata la ratio
della norma, il legislatore costituzionale si sarebbe scomodato davvero per
poco o, meglio, per nulla! L’interpretazione interessante da un punto di vista
giuridico della novità introdotta, tanto rilevante da giustificare un impegno
da “costituente”, sembrerebbe essere quella di intendere l’affermazione “favoriscono”
nel senso che “debbono favorire”, intendendosi con questo l’obbligo per i
pubblici poteri – nell’elaborazione dei propri atti di indirizzo e nell’esercizio
della loro attività amministrativa- di privilegiare “l’autonoma iniziativa”
del privato per lo svolgimento anche delle attività istituzionali funzionalmente
“delegabili” o meglio “sussidiabili”. Un “dover privilegiare” l’iniziativa
del privato significherebbe imporre l’onere alla pubblica amministrazione
della motivazione in caso di mancato riconoscimento del relativo favore al
privato nell’esercizio dell’attività di interesse generale (per esempio la
non adeguatezza quali-quantitativa del medesimo allo svolgimento dell’attività
stessa), ovvero di motivare gli atti normativi che non regolamentassero in
senso favorevole alla “collaborazione” con il privato. Tutto ciò stravolgerebbe
(e stravolgerà) gli attuali comportamenti della pubblica amministrazione e,
con essi, il rapporto tra pubblico e privato.
La nostra tesi è quella di condividere l’interpretazione appena accennata,
quasi come se il legislatore di alto rango avesse voluto, con la terminologia
usata, istituzionalizzare l’ingresso, tanto da introdurlo a regime quasi ordinario,
di un altrettanto novello strumento giuridico-procedurale, molto in uso nell’organizzazione
della Salute, in quanto introdotto con il decreto legislativo n. 502/92: l’accreditamento.
Esso è, infatti, ritenuto oggi come il “principio fondante dei nuovi rapporti
pubblico-privato”, lo strumento attraverso il quale il legislatore ordinario
ha ritenuto di affidare, nella organizzazione della Salute, la realizzazione
del processo di aziendalizzazione e, con essa, il miglioramento qualitativo
delle prestazioni sanitarie offerte ai cittadini-utenti. Dall’analisi coordinata
delle fonti normative che hanno introdotto e regolamentato tale istituto3
, della Giurisprudenza costituzionale intervenuta sull’argomento4 , che ne
ha offerto una definizione dinamico-sostanziale, nonché della funzione che
a tale istituto è stata affidata anche negli atti di programmazione sanitaria5
, con la lettera del quarto comma dell’articolo 118, emerge che l’accreditamento
si propone come il percorso preordinato per la selezione ovvero l’individuazione
di quella “autonoma iniziativa dei cittadini, singoli e associati”, cui la
Pubblica Amministrazione deve fare riferimento e “sussidiare”, salvo diniego
motivato, lo svolgimento di attività di interesse generale. Uno strumento,
dunque, di selezione che, seppure con diversi gradi di severità6 , abilita
i cittadini accreditati, singoli e associati, a rivendicare quel ruolo economico
“collaborativo” – per quel che ci riguarda – nel sistema della Salute, ruolo
operativo che il nuovo dettato costituzionale sembra riconoscergli, dal momento
che pone la Pubblica Amministrazione nella condizione di doverlo favorire.
E’ appena il caso di soffermarci sulla tematica della “sussidiarietà orizzontale
e sanità”7 .
Il problema interpretativo che pone il dettato del quarto comma dell’articolo
118 in materia di organizzazione della Salute è soprattutto quello di “individuare
i poteri privati in materia di sanità”, o meglio di come si tutela, rispetto
all’intervento pubblico, la “autonoma iniziativa privata”, sia essa profit
che non profit.
Evitiamo in questa sede di soffermarci sul tema abbastanza dibattuto8 dei
rapporti tra la solidarietà, e le sue forme di collaborazione reale, e la
sussidiarietà, perché esula dalla odierna analisi; cogliamo l’occasione per
riaffermare che il soggetto privato, preso in considerazione dall’articolo
188, è comunque anche quello che si propone molto spesso per svolgere nell’assoluta
gratuità un’attività volontaria di sicuro interesse generale e collettivo.
Ciò è molto in uso nel “mercato” della Salute – tanto da rappresentare una
componente economica positiva della quale tener conto nei budget di spesa
per la sua neutralità assoluta – proprio perché in tale campo il ruolo del
volontariato specifico è stato da sempre massiccio; un ruolo che sta via via
crescendo per le sollecitazioni che da ogni parte arrivano in tema di solidarietà
(basti pensare al solo settore dell’assistenza domiciliare in favore dei disabili
e dei malati terminali). L’autorevole dottrina alla quale facevamo riferimento,
e dalla quale riteniamo sia molto difficile discostarsi per la qualità che
essa ordinariamente esprime, precisa sul piano interpretativo che in forza
del sopravvenuto dettato costituzionale – quello che introduce la sussidiarietà
orizzontale – viene codificata una ampia forma di tutela dell’attività sanitaria
dei privati, tutela specifica intesa “nel senso che non può essere vietata”.
Tale affermazione fa porgere all’Autore9 una serie di interrogativi che riteniamo
di riportare integralmente per offrire a chi legge, ma soprattutto a chi scrive,
l’opportunità di comprendere la reale portata del comma 4 dell’articolo 118
in tema di Salute:
- il primo –
“La Costituzione vuole che la Sanità, a parte la cura degli indigenti, sia
svolta soltanto dai privati oppure ammette che siano anche gli enti pubblici
a svolgere attività sanitaria?”;
- il secondo –
“Posto che esiste ed è garantita una assistenza sanitaria offerta dai privati,
il potere pubblico, se intende garantire gratuitamente tale assistenza, deve
rivolgersi al mercato o comunque ai privati che offrono tale servizio, ovvero
deve invece organizzare tale assistenza con sue strutture, oppure ancora è
libero di scegliere tra le due modalità?”;
-
il terzo –
“Può il potere pubblico sostituirsi senza limiti ai privati nell’attività
sanitaria oppure, in forza del principio di sussidiarietà, ha sì il potere
di sovvenzionare coloro che ne hanno bisogno, rendendo gratuita o semigratuita
per loro la prestazione sanitaria, ma deve offrire la prestazione attraverso
l’attività dei privati?”.
E qui il Rescigno offre la soluzione, soluzione che riteniamo di condividere
in aderenza anche a quanto abbiamo avuto modo di affermare in tema di caratterizzazione
del principio della sussidiarietà.
La risposta agli interrogativi è insita nella peculiarità dinamica-procedurale
del principio esaminato. Il principio della sussidiarietà orizzontale non
è autoapplicabile, nel senso che non fornisce direttamente una risposta ai
problemi. Egli si limita ad indicare un iter ottimale per il tramite del quale
i pubblici poteri arrivano a garantire all’utenza la migliore attività sanitaria
ottenibile, indipendentemente se erogata dai privati sussidiari ovvero direttamente
dalle strutture pubbliche sussidiabili.
NOTE
1 G.
U. RESCIGNO, in “Stato sociale e principio di sussidiarietà”, in relazione
tenuta a Genova il 25 gennaio 2002;
2 Cfr. P. RIDOLA, in “Il principio della sussidiarietà e la forma di stato
di democrazia pluralistica”, in A. A. Cervati, S. P. Panunzio e P. Ridola
in “Studi sulla riforma costituzionale”, G. Giappichelli Editore Torino, 2001,
pagg. 194-195;
3 DL n. 502/92; DL n. 517/93; dpr 14 gennaio 1997; DL n. 229/99;
4 Le sentenze della Corte Costituzionale che si sono interessate, a diverso
titolo, dell’accreditamento sono state la n. 355/93, che ha dichiarato la
sua legittimità, e la n. 426/95. Con quest’ultima sentenza la Corte ha precisato
il significato dell’accreditamento definendolo: “un’operazione da parte di
un’autorità o istituzione (nella specie la Regione) con la quale … escludendo
in radice una scelta discrezionale della Pubblica Amministrazione, si riconosce
ad un soggetto il possesso di requisiti prestabiliti (strutturali, tecnologici
e organizzativi minimi, a tutela della qualità e della affidabilità del servizio-prestazioni,
in modo uniforme a livello nazionale per strutture erogatrici) stabiliti con
atto di indirizzo e coordinamento”. In sostanza, la Corte ha così riconosciuto
un diritto all’accreditamento delle strutture in possesso dei requisiti ed
ancorando l’accreditamento al possesso di requisiti minimi prestabiliti a
tutela della qualità e della affidabilità delle prestazioni in modo uniforme
a livello nazionale… Come si desume dal ragionamento della Corte costituzionale
nella sentenza sopra riportata, il legislatore ha voluto inserire le strutture
private nel SSN al pari di quelle pubbliche (C. ANNICCHIARICO, op. cit., pag.
123)
5 Piano Sanitario Nazionale per il triennio 1994-1996;
6 Cfr. M. BRUSONI-F. FROSINI, op. cit., pag. 139;
7 Cfr. G. U. RESCIGNO, op. cit., pagg. 16-19;
8 Cfr. I. CAVICCHI, op. cit., pag. 46-48;
9 Cfr. G. U. RESCIGNO, op. cit., pag. 18;
Ettore
Jorio
Professore a contratto
Università della Calabria
