Economia e sanità, sanità ed economia, sono diventati termini che viaggiano congiuntamente e sembra quasi che non si possa più parlare di assistenza medica senza tirare in ballo il costo delle prestazioni e la valutazione rispetto ai benefici che se ne possono ricavare.
Da quando il concetto di sanità è stato identificato nella più ampia tutela della salute e trasferito alla competenza dello Stato prima e delle Regioni poi, si è persa di vista la cura delle malattie e del malato per concentrarsi esclusivamente sul costo dell’assistenza. D’altronde, parlando di sanità intesa come salute anziché come trattamento della malattia, è evidente che il titolare del diritto all’assistenza diventa il soggetto sano anziché il malato, da qui ne consegue che il costo della prestazione diventa un fattore di spesa da tenere sotto controllo. Tutta la politica sulla sanità degli ultimi decenni è perciò indirizzata al risparmio sui costi anziché al miglioramento della qualità delle prestazioni. Mentre nell’assistenza medica di base si cerca di introdurre il budget di spesa per le prestazioni mediche, nella medicina ospedaliera si è imposto alla grande il concetto di finanziamento degli Ospedali sulla base del raggruppamento delle patologie. A tutto questo va aggiunto il concetto di aziendalizzazione degli ospedali e delle strutture sanitarie in genere, cui si impongono concetti di gestione al risparmio tipici delle strutture aziendali di imprese; attività che non hanno alla base della loro operatività la cura delle malattie e dei malati. Il sistema dei famosi DRG (diagnosis related groups), introdotto negli Stati Uniti operativamente nel 1983, tende ad eliminare il pagamento delle rette ospedaliere sulla base della durata del ricovero e dell’intervento medico effettuato per il singolo malato ricoverato in Ospedale e a controllare la spesa sanitaria attraverso la raffigurazione di tutti i pazienti ospedalizzati in termini di diagnosi, procedure eseguite, degenza e costi sostenuti. Da questa analisi si giunge alla individuazione dei singoli DRG che potremmo definire: ”categorie di ricoveri omogenei per quantità di risorse assorbite nel processo assistenziale”. L’Italia ha deciso, con D.M. 14/12/1994, di replicare il sistema statunitense introducendolo anche nel nostro Paese. Per la verità occorre specificare che il sistema DRG americano non ha un valore gestionale per l’ospedale, che funziona indipendentemente dai rimborsi, ma esclusivamente di accordi con le compagnie assicurative per poter catalogare gli indennizzi da parte delle assicurazioni in modo tale che vengano parametrati i premi assicurativi e la copertura del rischio da parte della compagnia. Per capire la complicazione che ha comportato nell’assistenza ospedaliera il sistema americano in Italia con il raggruppamento delle 492 classi di pazienti in 25 Categorie Diagnostiche Principali, basti sapere che: “ il valore di ciascun DRG è dato dal prodotto del peso relativo del DRG per il valore tariffario di base (PNSA = Pagamento Nazionale Standardizzato Aggiustato) stabilito come unità di pagamento. Il peso relativo è, quindi, l’indice di costo che esprime il grado di costosità relativa del DRG rispetto al costo medio per dimissione espresso dal PNSA” Naturalmente non si può far finta di non vedere che da quando questo sistema è stato introdotto in Italia c’è stata una modifica sostanziale del tipo di assistenza al malato che da quel momento è diventato per l’azienda il perno finanziario intorno al quale ruota tutta l’economia ospedaliera. I complessi calcoli al computer sui raggruppamenti diagnostici e sulla identificazione delle ICD-9-CM, ossia sulla complessa classificazione delle diagnosi e delle procedure di dimissione, hanno portato a stabilire una propria classificazione sui DRG più remunerativi per cui certi interventi chirurgici catalogati in una classe che ti consente di ricevere dalla Regione rimborsi superiori all’effettivo costo dell’intervento potrebbero essere privilegiati rispetto ad altri meno remunerativi. Naturalmente per ovviare a certi abusi, che si ripercuotono sul tipo di assistenza al malato, occorrerebbero dei controlli altamente sofisticati che le Regioni non sono certo in grado di eseguire, anche perché dovrebbe trattarsi di un controllo preventivo e soprattutto di una modifica di mentalità. I rischi più frequentemente associati agli incentivi del sistema sono sostanzialmente questi: - Riduzione della durata di degenza per singolo ricovero, con rischio di dimissione intempestiva del paziente; - Aumento del numero dei ricoveri per le categorie di pazienti le cui tariffe sono superiori al costo marginale di produzione, con rischio di aumento dei ricoveri non appropriati; - Selezione, entro ciascun DRG dei pazienti che presentano costi inferiori alla tariffa stabilita, con rischio di problemi di accessibilità e di caduta di equità del sistema; - Spezzettamento (unbundling) del profilo di cura dei pazienti in una serie di ricoveri separati, ciascuno dei quali è pagato a tariffa piena; - Manipolazione della SDO (scheda di dimissione ospedaliera) in modo da determinare l’attribuzione del ricovero ad un DRG con un peso, e quindi una tariffa, superiore a quella reale. E’ evidente che il sistema non può continuare a reggersi sul solo parametro dei DRG ma deve essere affiancato da altri parametri tendenti a qualificare la prestazione sanitaria in modo tale da poter giudicare l’opera dei sanitari, che esercitano la loro attività professionale all’interno dell’ospedale, dai risultati delle loro cure e non dal fatto che i conti tornino secondo lo schema prefissato a tavolino. Anche in Germania si vorrebbero introdurre i criteri DRG attualmente in uso in Italia, ma i medici ospedalieri tedeschi si stanno opponendo ad un sistema guidato da puri criteri economici in quanto, sostengono, peggiorerebbe la qualità delle cure e a rimetterci sarebbero alla fine proprio gli ammalati. In Italia molti medici ospedalieri si stanno demotivando giorno dopo giorno dovendo subire una valutazione della loro opera basata esclusivamente sui rimborsi regionali ed auspicano che presto si possa giungere a sistemi che premino i risultati, la preparazione scientifica ed umana, la ricerca e non certo il fatto che il loro intervento abbia o meno un buon DRG.