Sul piano fisiopatologico, lo scompenso ascitico è conseguenza dell’ipertensione
portale post-sinusoidale e della concomitante ritenzione renale di sodio.
La terapia medica dell’ascite, le cui linee-guida scaturiscono da Conferenze
di consenso internazionali, si fonda sulla restrizione dell’apporto dietetico
di sodio e sull’impiego di farmaci diuretici. In considerazione del ruolo
fondamentale giocato dall’iperaldosteronismo secondario nella genesi della
ritenzione renale di sodio, i diuretici anti-aldosteronici rappresentano i
farmaci di prima scelta, ai quali associare un diuretico dell’ansa in caso
di fallimento terapeutico.
La paracentesi terapeutica, associata ad adeguata espansione plasmatica, rappresenta
l’approccio di scelta in caso di ascite massiva o refrattaria. Quest’ultima,
definita come il versamento addominale non mobilizzabile con l’impiego di
dieta iposodica, spironolattone (400 mg/die) e furosemide (160/die), compare
in poco meno del 20% dei casi, specie nei portatori di cirrosi in stadio avanzato,
ed ha prognosi grave.
Quando le paracentesi terapeutiche necessarie a controllare il riformarsi
dell’ascite divengono particolarmente frequente, sono indicati approcci terapeutici
alternativi. Le sonde peritoneo-venose sono ormai cadute in disuso, mentre
vi è grande interesse circa l’impiego dello shunt intraepatico transgiugulare
(TIPS).
Con questa metodica si sono ottenuti risultati assai incoraggianti, ma sono
necessarie ulteriori esperienze, specie al fine di selezionare adeguatamente
i pazienti. Infatti, il TIPS è certamente efficace nel controllare l’ascite,
ma può peggiorare la funzionalità epatica residua ed influenzare negativamente
la sopravvivenza in alcuni pazienti con cirrosi avanzata.
La sopravvivenza assicurata dal trapianto di fegato supera oggi quella della
cirrosi con ascite, specie se refrattaria. Per questa ragione, la comparsa
dello scompenso ascitico deve rappresentare un elemento per candidare a trapianto
i pazienti, in assenza di controindicazioni.
La durata del tempo di atteso propria di ciascun Centro diviene un elemento
cruciale per stabilire il momento nel quale effettuare questa opzione.