l dolore postoperatorio (DPO) è considerato la forma più caratteristica di dolore acuto. Per dolore acuto s’intende un dolore di forte intensità e durata limitata, che ha generalmente un rapporto causale e temporale con un danno tissutale.

E’ l’epifenomeno di risposte neurovegetative, psicologiche e comportamentali, che conducono ad una spiacevole esperienza sensoriale ed emotiva. In passato la terapia antalgica era praticata in modo occasionale e approssimativo, poiché la maggior parte del personale medico ed infermieristico, ma anche dei pazienti, considerava il dolore come una componente ineluttabile di un normale decorso postoperatorio. Negli ultimi anni si è assistito ad un sempre maggiore interesse nella prevenzione e nel trattamento di tale sindrome.
Di fatto, i progressi nelle conoscenze sulla fisiopatologia del dolore e sulla farmacologia degli analgesici, lo sviluppo di tecniche antalgiche innovative e sofisticate, la dimostrazione delle complicanze correlate alla sintomatologia dolorosa e la maggiore attenzione alla qualità di vita del paziente hanno contribuito a diffondere la cultura della “terapia del dolore” e ad affrontare il problema in maniera più scientifica.
Ciò nonostante ancora oggi una parte consistente di pazienti chirurgici continua a sperimentare sofferenze evitabili: una recente revisione della letteratura riporta un’incidenza di dolore da moderato a severo nel 25-50% dei pazienti sottoposti a chirurgia maggiore (toracica, addominale e ortopedica) e di dolore moderato in più del 25% dei pazienti chirurgici ambulatoriali. 1
Vi è un sostanziale accordo nella comunità scientifica internazionale sulla necessità di implementare le linee guida per il trattamento del dolore postoperatorio.
La SIAARTI (Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva) ha elaborato delle raccomandazioni in materia, partendo dalla premessa che il controllo del dolore postoperatorio dovrebbe essere inserito in un piano di trattamento della “malattia postoperatoria”, che consideri il dolore come il “quinto parametro vitale” da monitorare al pari di frequenza cardiaca, pressione arteriosa, diuresi e temperatura corporea. 2

FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE ACUTO POSTOPERATORIO

La sensibilità al dolore è resa possibile da un complesso sistema anatomico costituito da recettori periferici o nocicettori deputati alla trasduzione degli stimoli dolorosi, da vie di trasmissione specifiche, da centri soprassiali preposti all’elaborazione degli input algici con partenza dalla periferia e da vie discendenti per la modulazione e il controllo dell’informazione dolorosa.
L’insulto tissutale provocato dall’atto chirurgico determina l’attivazione dei nocicettori presenti nella cute, nei muscoli e nei visceri. I nocicettori sono terminazioni libere di fibre afferenti di tipo A´ (fibre mieliniche di calibro inferiore a 3¼, con velocità di conduzione di 12-30 m/s) e di tipo C (fibre amieliniche con diametro di 1¼ e velocità di conduzione di 0,5-2 m/s), aventi il corpo cellulare nei gangli annessi alle radici posteriori del midollo spinale. Queste cellule gangliari (neurone di primo ordine) inviano le proprie terminazioni assonali ai neuroni di secondo ordine, situati nelle corna posteriori.
Le proiezioni assonali di questi neuroni formano il tratto spinotalamico laterale ed entrano in sinapsi nel talamo con i neuroni di terzo ordine, da cui successivamente originano fibre destinate alla corteccia somatosensoriale.
Nei termini appena esposti i nocicettori e la via sensoriale ascendente andrebbero pensati come un sistema articolato predisposto alla ricezione e alla trasmissione dello stimolo doloroso. In realtà l’accrescersi delle ricerche ha rivelato l’esistenza di eventi neurofisiologici e neurochimici responsabili di una maggior complessità funzionale. Infatti, si verificano fenomeni di sensibilizzazione sia periferica sia centrale, che inducono iperalgesia, ovvero un’alterazione della sensibilità a causa della quale l’intensità della sensazione dolorosa è enormemente accentuata. I nocicettori sono sensibilizzati da mediatori chimici ad azione infiammatoria e vasoattiva (potassio, bradichinina, prostaglandine), rilasciati dalle cellule e dall’endotelio vascolare in risposta al danno tissutale.
Tali sostanze abbassano la soglia di eccitazione dei recettori e aumentano la frequenza di scarica delle fibre afferenti periferiche, provocando iperalgesia primaria. L’aumentata eccitabilità delle fibre di piccolo calibro si accompagna ad un maggior rilascio di neurotrasmettitori, come glutammato, sostanza P e neurokinina a livello presinaptico.
Questi neurotrasmettitori amplificano la risposta al dolore agendo sia in periferia sia a livello spinale. La sostanza P produce vasodilatazione che si accompagna ad ulteriore rilascio di bradichinina e degranulazione delle mast-cellule con liberazione di istamina e serotonina. Questi autacoidi oltre ad attivare le afferenze primarie, sensibilizzano i nocicettori vicini alla sede della lesione, ampliando il campo di ricezione periferica.
Si instaura così un circolo vizioso che, da un lato contribuisce a mantenere l’iperalgesia primaria e dall’altro, estendendo l’iperalgesia alle aree adiacenti alla lesione, dà origine a iperalgesia secondaria. A livello assiale l’interazione tra neurotrasmettitori e recettori presenti sulla membrana dei neuroni spinali provoca la comparsa di potenziali post sinaptici lenti. Man mano che aumenta l’attività delle fibre afferenti periferiche aumenta il rilascio dei neurotrasmettitori e si assiste a depolarizzazione post sinaptica progressivamente crescente (fenomeno del wind up neuronale). Il persistere di questi eventi induce nei neuroni delle corna posteriori modificazioni funzionali permanenti, che si traducono clinicamente in iperalgesia prolungata e in allodinia, cioè dolore evocato da stimoli normalmente non dolorosi (fig.1).
Oltre alla via ascendente, il sistema preposto alla nocicezione comprende anche vie discendenti di controllo del dolore. Almeno due gruppi di fibre hanno un ruolo determinante nella modulazione inibitoria del dolore: il sistema oppiode e il sistema noradrenergico. Recettori per gli oppioidi endogeni (encefaline e ²-endorfine) e per le amine (noradrenalina, serotonina) sono variamente distribuiti nel SNC sia a livello spinale che sopraspinale, soprattutto nella sostanza grigia periacqueduttale, nella formazione reticolare e nel nucleo del raphe magno.
Sulla membrana presinaptica dei neuroni di primo ordine i neurotrasmettori oppioidi e noradrenergici condividono lo stesso meccanismo d’azione: l’interazione agonista-recettore iperpolarizza le fibre afferenti impedendo la propagazione dello stimolo doloroso e il rilascio dei neurotrasmettitori eccitatori glutammato, sostanza P e neurokinine. In aggiunta sembra che gli oppioidi endogeni intervengano nella modulazione del dolore anche con meccanismi di inibizione post-sinaptica.
Gli oppioidi esogeni e recentemente i farmaci agonisti ±2 hanno azione analgesica in quanto interagiscono con i recettori, centrali e spinali, naturalmente implicati nella modulazione inibitoria del dolore. Da quanto esposto risulta ovvio che la conoscenza della fisiopatologia del dolore acuto postoperatorio è il presupposto per l’impiego razionale di farmaci analgesici a differente meccanismo d’azione e per la scelta fra le modalità e i tempi di somministrazione applicabili.

EFFETTI SISTEMICI DEL DOLORE ACUTO

Oltre che per l’aspetto prettamente etico, un’adeguata analgesia postoperatoria è importante per gli effetti deleteri che il dolore esercita su diversi organi e apparati. Dopo una lesione tissutale, si manifestano importanti alterazioni fisiopatologiche tipiche della “reazione da stress”, ascrivibili a risposte riflesse che lo stimolo doloroso scatena lungo la via sensitiva afferente.
A livello spinale l’arrivo dell’input algico attiva in via riflessa i neuroni somatomotori e i neuroni pregangliari del corno anteriore, con conseguente ipertono dei muscoli scheletrici e iperattività simpatica.
L’ipotalamo, che è direttamente collegato alle vie della sensibilità dolorifica, è coinvolto nel determinismo di risposte riflesse soprasegmentarie, responsabili di profonde alterazioni neuroendocrine, caratterizzate dall’increzione di ormoni catabolici, come catecolamine, cortisolo, angiotensina II, GH e glucagone e dall’inibizione di ormoni anabolici, come il testosterone e l’insulina. Infine circuiti corticali sono alla base di processi psicopatologici quali ansia, insonnia, disagio, immobilità volontaria per paura di aggravare la sintomatologia algica, che accompagnano la percezione cosciente del dolore.
Sul piano clinico l’ipermetabolismo porta a negativizzazione del bilancio azotato e ad aumento del consumo di ossigeno.
Il coinvolgimento del sistema cardiovascolare nella reazione da stress può essere estremamente pericoloso: le catecolamine e l’angitensina II, aumentando il lavoro cardiaco, possono portare ad ischemia miocardia, mentre la concomitante ritenzione idrosalina promossa da aldosterone, ADH e cortisolo può precipitare episodi di insufficienza cardiaca in pazienti con ridotta riserva.
Anche il sistema respiratorio è particolarmente esposto agli effetti negativi del dolore: l’accumulo di liquidi nell’interstizio polmonare e l’aumento riflesso di tono dei muscoli scheletrici per ferite chirurgiche in regione toracica o addominale alta, possono compromettere la normale funzionalità respiratoria e favorire l’insorgenza di complicanze polmonari.
L’iperattività simpatica si accompagna a paralisi della muscolatura liscia con potenziali conseguenze negative sull’apparato gastroenterico e genitourinario: la nausea e il vomito associati a ileo postoperatorio ritardano la ripresa della nutrizione enterale, mentre la ritenzione urinaria espone al rischio di infezioni.
Anche la coagulazione va incontro a modificazioni nell’ambito della risposta da stress: l’iperviscosità ematica e l’iperaggregabilità piastrinica aumentano l’incidenza di fenomeni tromboembolici. Infine molti mediatori rilasciati in risposta al dolore deprimono la risposta immunitaria, favorendo l’insorgenza di complicanze infettive. La molteplicità di eventi avversi dolore-correlati ha un impatto negativo sull’outcome e sul comfort dei pazienti: la morbilità e mortalità postoperatorie risultano aumentate, la mobilizzazione ritardata si riflette in aumento dei tempi di ospedalizzazione e dei costi.

TRATTAMENTO

Le conoscenze fisiopatologiche sulla genesi del dolore hanno contribuito all’introduzione in clinica di alcuni concetti che hanno determinato una evoluzione della tradizionale impostazione che considerava il dolore semplicemente come un sintomo da trattare. La conoscenza dei fenomeni dinamici, responsabili non solo dell’amplificazione ma anche della distorsione dell’input doloroso, ha introdotto in terapia antalgica il concetto di pre-emptive analgesia, cioè la necessità di instaurare un trattamento antalgico precocemente, prima della comparsa della sintomatologia, allo scopo di prevenire le modificazioni neurofisiologiche alla base dell’ipereccitabilità periferica e midollare.
E’ così possibile assicurare un adeguato piano di analgesia agendo già in fase preoperatoria, o comunque prima dell’inizio dello stimolo nocicettivo, al fine di ritardare e attenuare la sintomatologia dolorosa e prevenire i fenomeni connessi con la formazione della memoria spinale del dolore (pre-emptive analgesia).
L’analgesia viene poi proseguita intraoperatoriamente e nel post-operatorio sulla base della variabilità degli stimoli algici e della sintomatologia connessa.
Un altro concetto è quello di analgesia multimodale: con questo termine s’intende un approccio basato sull’impiego combinato di più farmaci somministrati attraverso tecniche e in momenti perioperatori diversi. L’approccio multimodale, sfruttando l’effetto sinergico di più farmaci con meccanismo d’azione diverso, minimizza gli effetti collaterali tipici di una terapia monofarmacologica e permette di intervenire a livelli diversi della via del dolore, garantendo una miglior qualità dell’analgesia. 3
La terapia farmacologica si basa essenzialmente su tre classi di farmaci: FANS, analgesici oppioidi e anestetici locali. I FANS bloccando la via della ciclossigenasi, inibiscono la sintesi di prostaglandine (PG) coinvolte nella sensibilizzazione dei nocicettori periferici e nei fenomeni di iperalgesia: somministrati per via sistemica sono probabilmente i farmaci più impiegati nel controllo del dolore postoperatorio.
Sono efficaci nel trattamento del dolore da lieve a moderato, ma da soli non sono in grado di controllare il dolore nella chirurgia maggiore. In tal caso possono essere impiegati come adiuvanti, in quanto consentono di ridurre le dosi e quindi gli effetti collaterali degli oppiacei, migliorando la qualità dell’analgesia.
Va ricordato che i FANS prevengono la formazione di nuove PG, mentre le PG già liberate continuano ad esercitare i loro effetti iperalgici; pertanto l’impiego più efficace degli analgesici non steroidei è nella prevenzione del dolore. La diminuzione delle prostaglandine, alla base dell’effetto terapeutico, è anche la causa dei principali effetti indesiderati legati all’uso dei FANS: erosioni/ulcerazioni gastrointestinali, insufficienza renale e complicanze emorragiche.
Come già detto in precedenza i FANS, bloccando la via della cicloossigenasi, inibiscono la sintesi di PG coinvolte nella sensibilizzazione dei nocicettori periferici e nei fenomeni di iperalgesia: sono però note due forme dell’enzima cicloossigenasi (COX-1 e COX-2). La COX-1 è un prodotto costitutivo delle cellule sane e promuove la sintesi PG coinvolte nelle normali funzioni cellulari, come la produzione di muco gastrico, il mantenimento del flusso ematico renale e l’aggregazione piastrinica.
La COX-2 è invece la forma inducibile dell’enzima ed è prodotto in condizioni di flogosi. Le PG sintetizzate dalla COX-2 sono direttamente coinvolte nella modulazione della risposta infiammatoria e della trasmissione degli stimoli dolorosi. Il rapporto di inibizione tra COX-1 e COX-2 da parte dei FANS determinerà la comparsa di effetti indesiderati. Per questo motivo la ricerca si è orientata verso l’individuazione di inibitori selettivi della COX-2.4,5.
Di recente scoperta l’esistenza di un terzo isoenzima (COX-3), sul cui ruolo sono ancora in corso studi sperimentali, che potrebbe portare ad una nuova generazione di FANS.6 Sembra che il meccanismo d’azione del paracetamolo, un noto FANS con potenti effetti analgesici e antipiretici ma con scarsi effetti sulla mucosa gastrica e sulle piastrine, sia dovuto all’inibizione di COX- 3. 7,8
Gli oppiacei sono sicuramente i farmaci analgesici più potenti, tanto che nel dolore da moderato a severo rappresentano il caposaldo della terapia antalgica, poiché agiscono direttamente sui sistemi centrali coinvolti nella modulazione dello stimolo nocicettivo.
Gli effetti degli oppioidi dipendono dall’interazione con i recettori specifici (¼1,¼2,º,´,Ã,µ) variamente distribuiti nel cervello e nel midollo spinale. E’ ormai ben documentata la diversità dei profili farmacologici dei recettori degli oppioidi. I recettori ¼1 producono analgesia agendo a livello sopraspinale, mentre i recettori ´ e º alleviano il dolore attraverso meccanismi spinali.
Gli effetti indesiderati associati alla terapia con analgesici oppioidi non sono altro che un’estensione dell’attività farmacologica, in particolare la depressione respiratoria che è in assoluto la complicanza più temuta, è una risposta mediata dal recettore ¼2. Altre conseguenze dell’attivazione dei recettori comprendono miosi (¼1,º), sensazione di benessere (¼1), ridotta motilità gastrointestinale (¼2), nausea e vomito (¼1, ´), prurito (¼1, ´), sedazione (¼1, º), disforia e allucinazioni (Ã), tolleranza e dipendenza fisica (¼1,´,º).
In base all’attività e all’affinità nei confronti dei recettori gli analgesici oppioidi sono classificati come agonisti, antagonisti, agonisti parziali e agonisti misti.
I farmaci agonisti puri (Morfina, Meperidina, Fentanyl, Remifentanyl, ecc.) sono i più utilizzati in terapia antalgica. Essi pur essendo relativamente selettivi per i recettori ¼, hanno una moderata attività su altre classi recettoriali (º, ´), il che spiega le loro proprietà analgesiche spinali e sopraspinali, ma anche le reazioni indesiderate dose-correlate e il loro potenziale effetto additivo. La presenza di recettori per i peptidi oppiodi endogeni nel corno dorsale è alla base dell’impiego di questi farmaci per l’analgesia spinale, che offre il vantaggio, rispetto alla via sistemica, di raggiungere una concentrazione elevata di farmaco direttamente a livello del sito d’azione.
Gli anestetici locali sono usati nel trattamento del dolore acuto per ottenere sia blocchi nervosi periferici sia blocchi centrali. Interagendo con i canali ionici presenti nelle fibre nervose, bloccano i potenziali d’azione responsabili della conduzione dell’impulso, realizzando l’interruzione reversibile delle afferenze sensitive.
Quando vengono applicati ad un nervo o nelle sue immediate vicinanze provocano un blocco sensitivo completo e paralisi motoria; se somministrati direttamente a livello spinale inducono anche un blocco simpatico, con conseguenti effetti neurovegetativi. Dal momento che gli anestetici locali, oltre a bloccare la conduzione nei nervi periferici, interferiscono con la funzionalità di tutti gli organi in cui avviene la conduzione dell’impulso, si possono verificare reazioni avverse a carico del SNC, del miocardio, della giunzione neuromuscolare e di tutta la muscolatura. Tale pericolo è ovviamente proporzionale alle concentrazioni plasmatiche di farmaco raggiunte dopo l’assorbimento.
Risulta pertanto evidente che l’anestetico ideale per l’analgesia postoperatoria deve avere una durata d’azione prolungata, scarsa tossicità sistemica e indurre preferenzialmente un blocco sensitivo. La ropivacaina, avendo queste caratteristiche, è attualmente l’anestetico di prima scelta da utilizzare a scopo antalgico. Oltre a ciò gli anestetici locali, bloccando la conduzione nervosa dello stimolo doloroso a livello dei nervi periferici e delle radici posteriori, prevengono la comparsa dei fenomeni di sensibilizzazione centrale. Il blocco nervoso nell’area della ferita chirurgica ha quindi il duplice vantaggio di sopprimere il dolore e di esercitare un’efficace azione preventiva sui fenomeni di sensibilizzazione.9
La via subaracnoidea è scarsamente utilizzata a fini analgesici, a causa della pericolosità di complicanze infettive associate alla permanenza di un catetere a contatto con il liquido cefalorachidiano. Si preferisce in genere la via epidurale che più si presta all’infusione continua mediante catetere.
La somministrazione per via epidurale di oppioidi e anestetici locali assicura un piano analgesico adeguato con minor incidenza di effetti indesiderati.
Poiché i due farmaci intervengono a livelli diversi dei circuiti coinvolti nella trasmissione del dolore, l’associazione consente di usare dosi inferiori a quelle necessarie se usati singolarmente. 10 Il sostanziale vantaggio di portare i farmaci direttamente a livello spinale, ha spinto a ricercare nuove molecole capaci di interferire nel processo di trasmissione algica a livello midollare.
Tra queste gli agonisti alfa 2, di cui il più noto è la clonidina, ha già trovato applicazione in clinica. I recettori alfa 2 adrenergici sono localizzati sulle terminazione afferenti primarie, sui neuroni del midollo e su neuroni del tronco implicati nell’analgesia. Tutto ciò supporta l’ipotesi di un’azione analgesica sia a livello spinale che sopraspinale.
Effettivamente è stato dimostrato che gli agonisti alfa 2 inibiscono l’eccitabilità delle fibre afferenti primarie e riducono il rilascio di neurotrasmettitori algogeni, come la sostanza P, a livello del corno dorsale, mentre il locus coeruleus, che presiede anche all’effetto sedativo, sarebbe coinvolto nei meccanismi di modulazione sopraspinale.11
Recentemente è stato dimostrato che l’effetto analgesico degli agonisti alfa 2 adrenergici potrebbe essere mediato da diversi sottotipi recettoriali. Tale ipotesi apre la strada alla ricerca di farmaci selettivi che abbiano solo effetto analgesico, evitando ipotensione e sedazione. 12 In ragione della difficoltà nel controllo della sintomatologia algica al termine dell’atto anestesiologico, a causa di variabili legate al tipo di intervento e a diversità interindividuali, è stata messa a punto una particolare tecnica di somministrazione denominata PCA (Patient Controlled Analgesia). Questa tecnica, utilizzata per la somministrazione endovenosa, epidurale o perineurale, consente di ottimizzare l’analgesia, offrendo al paziente la possibilità di gestire autonomamente la somministrazione di farmaci in relazione alle fluttuazioni della sintomatologia algica, grazie alla disponibilità di pompe manuali, elastomeriche (fig. 2,3) o elettroniche, con modulo di controllo per l’autosomministrazione di boli aggiuntivi. Questi presidi sono ovviamente programmati dal medico, che decide tipo, concentrazione, tempi e dosaggio massimo di farmaco somministrabile (fig. 4).
La scelta della tecnica analgesica dipende ovviamente dall’intensità del dolore e dalla sede chirurgica. Nel dolore da lieve a moderato l’approccio più semplice consiste nel somministrare un anti infiammatorio non steroideo, associato o meno ad un oppiaceo, per via sistemica.
Almeno nell’immediato postoperatorio la via endovenosa (boli ripetuti, infusione continua) dovrebbe essere preferita a quella orale o intramuscolare in quanto consente di raggiungere rapidamente la concentrazione plasmatica efficace. Tecniche più complesse, come l’analgesia epidurale, devono essere realizzate per quei pazienti nei quali si prevede un dolore severo. I blocchi nervosi periferici continui trovano applicazione nel trattamento del dolore da moderato a severo con la ovvia condizione che sia indicata una analgesia locoregionale.

DPO IN CHIRURGIA ORTOPEDICA

In campo ortopedico e traumatologico il trattamento del dolore acuto postoperatorio riveste una particolare importanza in considerazione di alcuni tratti tipici di questa specialità chirurgica. In linea generale gli interventi ortopedici si accompagnano ad un’imponente reazione flogistica e algogena, che ovviamente è tanto maggiore quanto più ampia è la superficie cruentata. Inoltre il dolore postoperatorio può condizionare il recupero funzionale del distretto scheletrico operato, influenzando negativamente la riabilitazione e l’outcome del paziente.
Il problema emergente della spesa sanitaria, consensualmente al miglioramento delle tecniche anestesiologiche e chirurgiche, ha anche cambiato lo scenario della chirurgia ortopedica, facendo registrare negli ultimi anni un notevole aumento degli interventi effettuati in regime ambulatoriale.
Per le caratteristiche delle sedi chirurgiche le tecniche loco-regionali (blocchi nervosi periferici, blocchi centrali) trovano ampia applicazione sia a scopo anestetico che antalgico. Nel controllo del dolore postoperatorio offrono il vantaggio di una minor risposta endocrino-metabolica allo stress chirurgico e sono più efficaci, rispetto alla somministrazione sistemica di analgesici, nel prevenire l’induzione dell’ipersensibilità dolorifica, secondo i concetti della preemptive analgesia.13 Nella chirurgia dell’arto superiore e inferiore, i blocchi nervosi periferici (anestesia plessica, anestesia tronculare) consentono di ottenere il miglior compromesso tra buone condizioni di operabilità, adeguata analgesia, sicurezza e comfort del paziente.
Tuttavia, con un blocco periferico singolo la remissione della sintomatologia algica si limita a meno di 24 ore dall’intervento. L’introduzione di un catetere nel fascio vascolonervoso al momento di esecuzione del blocco (fig. 5, 6, 7, 8), l’utilizzo di pompe per l’infusione continua e per le tecniche di PCA, unitamente alla disponibilità di anestetici locali a lunga durata d’azione, in grado di indurre selettivamente blocco sensitivo e con un indice terapeutico sufficientemente alto, ha permesso di prolungare l’anestesia regionale nel periodo postoperatorio, assicurando analgesie soddisfacenti. 14
Sono molti i lavori in letteratura che avallano l’utilità dell’analgesia perineurale continua in rapporto a determinate sedi chirurgiche: riduzione dei tempi di ospedalizzazione, minor incidenza di complicanze correlate all’anestesia, miglior controllo del DPO associato a ridotto fabbisogno di analgesici oppioidi o antinfiammatori, rapidità di recupero funzionale sono i principali vantaggi di questo tipo di approccio. 15,16 Il blocco periferico continuo si è dimostrato efficace e sicuro anche nei pazienti ambulatoriali.14,17,18,19
La rachianestesia lombare (subaracnoidea e peridurale) trova indicazione negli interventi all’anca, a tutto l’arto inferiore. Spesso in ortopedia, oltre alle controindicazioni classiche, si aggiungono altre variabili che ne limitano le indicazioni: lunga durata degli interventi, uso di strumenti cruenti e rumorosi, posture scomode sul tavolo operatorio, necessità di monitoraggio emodinamico invasivo. Si preferisce ricorrere all’anestesia bilanciata, che associa l’anestesia generale (ipnosi) al blocco epidurale (analgesia).
L’infusione continua o in regime di PCA per via epidurale di oppioidi e anestetici locali rappresenta certamente un presidio efficace per l’analgesia in chirurgia ortopedica maggiore. Dopo interventi di artroprotesi d’anca l’84,3% e l’85,7% dei pazienti sottoposti rispettivamente ad anestesia bilanciata e ad anestesia epidurale da sola non presenta dolore, mentre si registra un dolore da moderato a severo nel 34,3% dei pazienti sottoposti ad anestesia generale. 20
L’anestesia epidurale consente inoltre di ottenere un buon controllo del sanguinamento intra- e postoperatorio e di ridurre le complicazioni tromboemboliche, che rappresentano alcuni degli eventi più temuti in chirurgia ortopedica maggiore.20-22
Peraltro mancano studi che confrontano in termini di entità di sanguinamento e soprattutto di dolore postoperatorio, le tecniche di anestesie locoregionali con le moderne tecniche di anestesia generale che si avvalgono di farmaci anestetici sempre più selettivi, efficaci e con sempre più buon profilo di tollerabilità.
Uno studio condotto all’istituto ortopedico G. Pini, e tuttora in corso, dimostrerebbe che negli interventi artroscopici di ginocchio, la tecnica anestesiologica adottata influisce sul decorso postoperatorio per quello che riguarda il dolore: il dato importante è che comunque si ottiene sempre un controllo adeguato del DOP, con una richiesta però maggiore di analgesici da parte dei pazienti sottoposti ad anestesia generale rispetto al gruppo sottoposto ad anestesia locoregionale; emerge comunque da questi dati preliminari una differenza anche in relazione alle diverse tecniche di anestesia generale adottate (fig. 9,10).
Tra le tecniche locoregionali, il posizionamento di un catetere nello spazio peridurale è una manovra invasiva che richiede manualità specifica ed è gravata da complicanze che ne controindicano l’uso in alcuni pazienti (es. terapia con eparina): in questi casi la PCA endovenosa con analgesici oppioidi e antiinfiammatori rappresenta una valida alternativa nel trattamento del dolore severo 21.
Va comunque precisato che gli oppioidi per via sistemica non modificano la risposta allo stress chirurgico (se non dosaggi che deprimono significativamente la funzione respiratoria), mentre l’analgesia epidurale, oltre a ridurre la risposta catabolica postoperatoria, assicura analgesia dinamica, permettendo una mobilizzazione precoce.22 Sebbene le tecniche loco-regionali si siano dimostrate una strategia vincente nel controllo del DPO, non va dimenticata la necessità della somministrazione di antiinfiamatori per via sistemica. In rapporto alla notevole reazione flogistica tipica della chirurgia ortopedica i FANS si rivelano fondamentali.
Possono essere sufficienti da soli a controllare il dolore lieve negli interventi minori oppure associati agli analgesici oppioidi nel dolore di maggior intensità. Il loro impiego è però limitato dalla necessità di prevenire il sanguinamento, soprattutto nella chirurgia maggiore. La recente disponibilità di inibitori selettivi della COX-2 consente di superare questi limiti. I farmaci per via sistemica possono ovviamente integrare le tecniche loco-regionali laddove queste non siano sufficienti.
Concludendo, la chirurgia ortopedica, per la necessità di accedere a quasi tutti i distretti corporei, rappresenta un vasto campo applicativo per le molteplici tecniche antalgiche attualmente disponibili.

Renato Coluccia
Primario
Senior Consultant
Alfonso D’Aloia, Sabrina Basilico
Servizio di Anestesia, Rianimazione e Terapia del Dolore Anaesthetics, Intensive Care and Pain Therapy
Istituto Ortopedico Gaetano Pini, Milano