Con la pubblicazione dell’abstract della tesi di Amelia Sole, diamo corso all’impegno assunto dalla Direzione di riservare, nella rubrica “Palestra Universitaria”, uno spazio anche agli elaborati di corso accademico predisposti dagli studenti in materia di diritto ed economia della Salute. Quella elaborata e discussa da Amelia Sole - già studentessa della Facoltà di Scienze Politiche dell’Università della Calabria, laureata con il voto di 110/110 e dichiarazione di Lode il marzo scorso - è certamente una tesi meritevole, sia per l’importanza dell’argomento trattato che per l’alto pregio redazionale. Ringraziamo, per la disponibilità istituzionale garantitaci, il prof. Silvio Gambino, preside della Facoltà, ed il prof. Paolo Jedlowski, presidente del Corso di Laurea. Il Relatore della Tesi è il prof. Ettore Jorio

L'accreditamento è un riconoscimento di qualità dell’assistenza riservato a strutture pubbliche ovvero private già autorizzate ed ai professionisti che ne fanno richiesta. E’ con l’art. 8 del d.l. n. 502/92 che viene introdotto tale “istituto” nel nostro ordinamento, trovando così cittadinanza nel disposto normativo che ridisegna la nuova organizzazione della Salute. Il legislatore definisce gli standard “minimali” delle dotazioni tecnologiche, strutturali ed organizzative, tanto da costituire la “organizzazione di accesso” per tutti coloro che hanno interesse ad erogare prestazioni per conto del Servizio Sanitario Nazionale (S SN) e, quindi, rappresentare le garanzie per gli utenti ad ottenere la migliore qualità possibile dei servizi offerti.
La nuova normativa realizza il superamento del vecchio sistema convenzionale (tranne che per i medici di base e per i pediatri di libera scelta, nonché per le farmacie) e perviene ad un’equiparazione sostanziale delle strutture pubbliche con quelle private, attraverso l’identificazione dei requisiti quali-quantitativi, ritenuti necessari per assicurare prestazioni efficaci ed efficienti.
L’accreditamento non ha, ex se, natura contrattuale. E’ solo, infatti, con la stipulazione di appositi accordi - che hanno natura contrattuale e che valgono come momento costitutivo del rapporto economico fra soggetto acquirente e offerente - che vengono definite le modalità, le tipologie e la qualità delle prestazioni, nonché identificati gli impegni assunti reciprocamente dai soggetti che compongono il sinallagma. Dopo l’iscrizione nell’elenco degli accreditati, il soggetto ha quindi la facoltà e non anche il dovere di esercitare l’attività per cui ha chiesto di essere accreditato.
La Pubblica Amministrazione, a sua volta, dopo la concessione del provvedimento, non ha alcun dovere positivo nei confronti dell’accreditato (diritti e doveri sorgono eventualmente con il successivo contratto), tranne il generico potere di vigilanza sull’attività. In base ai principi generali del diritto amministrativo, la pubblica amministrazione conserva il potere di annullamento dell’atto per vizi di legittimità con efficacia retroattiva; di revoca dell’atto viziato nel merito per motivi di pubblico interesse con efficacia ex nunc; di decadenza, infine, per il venir meno dei requisiti prescritti o in caso di mancato esercizio dell’attività.
A fronte di un diniego di accreditamento, essendo un atto definitivo, è ammesso il ricorso in sede giurisdizionale ovvero quello straordinario al Capo dello Stato. Il Consiglio di Stato, con la sentenza n. 2940/2002, ha sancito che “né la preventiva autorizzazione, né il successivo accreditamento rientrano fra i beni tipicamente aziendali, suscettibili di trasferimento fra le parti, per cui il cambiamento di proprietà (sia inter vivos che mortis causa) determina una situazione completamente diversa dalla precedente”.
Obbligando, così, il “nuovo acquirente” a richiedere ex novo entrambi i provvedimenti (di autorizzazione e di accreditamento), che saranno rilasciati ob rem ac personam, nel senso che la loro adozione sarà subordinata alla contestuale presenza di requisiti sia oggettivi che soggettivi, questi ultimi legati anche all’etica professionale ed alle qualità morali possedute dal neotitolare-richiedente. Le forme possibili di accreditamento sono due: accreditamento istituzionale ed accreditamento di eccellenza.

Da Sinistra a destra: Prof. Ettore Jorio, Prof. Guerino D'ignazio, Prof Silvio Gambino (Preside della Facoltà) Prof. Claudio Di Turi, Prof Giorgio Giraudi, Prof Pantaleone Sergi.

Il primo, che è quello introdotto nel nostro ordinamento, rappresenta una sorta di verifica, effettuata da un ente governativo ovvero delegato, dei requisiti minimi strutturali richiesti, ritenuti indispensabili per tutelare l’utente cui il servizio è destinato.
E’ considerato obbligatorio nel nostro Sistema della Salute poiché nessuna struttura pubblica o privata, senza questo titolo, potrà mai interagire in modo integrato nel Servizio Sanitario Nazionale. Tale “strumento garantista” ha fatto il suo esordio proprio in Italia.
La sua principale caratteristica, quasi identificativa, consiste nel fatto che esso lascia alle Regioni il compito di definire sia i requisiti tecnologici, organizzativi e strutturali richiesti per il rilascio dell’autorizzazione che per l’individuazione degli standard che gli “aspiranti-richiedenti” devono rispettare per ottenere il riconoscimento. E’ la Regione che ha il compito di stabilire le modalità di valutazione delle strutture, delle procedure e dei risultati prodotti in termini di qualità e appropriatezza delle cure.
Il secondo, invece, è utilizzato nei paesi anglofoni, soprattutto in America, Canada ed Australia. La procedura di accreditamento è considerata un’attività professionale volta a garantire che la qualità delle prestazioni non scenda al di sotto dei livelli ritenuti minimi e che sia, in ogni caso, orientata ad un continuo miglioramento. Solitamente le procedure di accreditamento sono gestite da agenzie indipendenti. Già da queste premesse emergono le più significative differenze di “progetto” e di merito. L’accreditamento istituzionale risponde ad una logica dicotomica (SI/NO): vi sono degli standard prefissati? Si verifica la rispondenza delle strutture a tali standard? Si eliminano quelle che non vi rientrano? L’accreditamento di eccellenza, al contrario, si basa invece su di un sistema di tipo comparativo fra realtà omogenee: non esistono requisiti fissi determinati a priori, ma si opera attraverso indici generici adattabili alle varie ed innumerevoli realtà esistenti. Sono indici variabili nel tempo e nello spazio, legati alla qualità delle prestazioni realizzate in quel periodo (best practices).
L’accreditamento istituzionale e l’accreditamento di eccellenza sono invero due sistemi di valutazione che operano con logiche differenti perseguendo finalità diverse, direttamente rappresentative delle aspettative culturali delle realtà geo-politiche dei Paesi adottanti. E’ la legge quadro n. 328/2000 che amplia ulteriormente il campo di applicazione di questo strumento così innovativo. Lo fa introducendolo nel campo dei servizi sociali e delle strutture a ciclo residenziale e semiresidenziale.
L’art. 11 della suddetta legge si preoccupa di definire cosa si deve intendere per autorizzazione ed accreditamento. L’autorizzazione è necessaria per la realizzazione di strutture e l’esercizio delle attività di assistenza, mentre l’accreditamento è “condicio sine qua non” per l’ingresso dei soggetti, preventivamente autorizzati, nel sistema integrato degli interventi e dei servizi sociali.
Il comma 1 del ricordato articolo specifica che i requisiti richiesti per il rilascio dell’autorizzazione, sia a strutture pubbliche che private, devono essere stabiliti con legge regionale, la cui funzione sarà quella di integrare i requisiti minimi nazionali, adeguandoli alle esigenze locali. Il comma 3 dell’articolo 11 dispone, inoltre, che l’accreditamento dei servizi e delle strutture sia stabilito da determinazioni regionali, e che vengano altresì corrisposte, ai soggetti accreditati, le tariffe per le prestazioni erogate nell’ambito della programmazione regionale e locale. Il significato dell’espressione “nell’ambito della programmazione regionale e locale”, riferita all’erogazione delle prestazioni da remunerare ai soggetti accreditati, sembra avvicinarsi alla soluzione già scelta dalla riforma del 1999 per il SSN, che ha indissolubilmente legato non solo la possibilità di remunerazione dalle prestazioni erogate, ma anche il contenuto degli stessi provvedimenti di accreditamento al fabbisogno programmato.
La brevità e la concisione dei citati articoli ci porta inevitabilmente a ritenere che la legge abbia voluto lasciare alle Regioni un ampio margine di discrezionalità sull’argomento, potendo ognuna realizzare un sistema di accreditamento il più confacente possibile alle proprie esigenze. Discostandoci per un attimo dall’accreditamento, ma rimanendo sempre in tema di qualità, sicuramente va detto che un ruolo fondamentale è attribuito alle norme ISO (International Standing Organization) serie 9000. L’approccio all’organizzazione salutare di tale sistema selettivo passa per la presa in considerazione soprattutto della valutazione dell’esito finale del prodotto/servizio, introducendo così la consapevolezza che la qualità è basata non solo sulla singola prestazione, bensì sulla gestione totale dell’intero sistema, perché è solo grazie ad una attenta gestione organizzativa e ad una valorizzazione delle risorse, che ogni “azienda” può avviare un percorso di miglioramento continuo. Vision 2000 è il nome dato al programma decennale di revisione e miglioramento delle suddette norme. Il concetto guida che ha ispirato la revisione si può rintracciare nell’implementazione del concetto di qualità e nel raggiungimento di una condizione ideale di soddisfacimento delle necessità di tutti gli attori che intervengono nel processo di produzione\fruizione di beni e servizi.

Da Sinistra a destra: Prof Marcello Walter Bruno, Prof. Ettore Jorio, Prof Guerino D'Ignazio (dietro), Prof. Silvio Gambino,
Prof. Claudio Di Turi, Prof. Giorgio Giraudi

La certificazione in esame si dimostra essere applicabile a quegli aspetti del mondo sanitario che si riferiscono alla sua organizzazione, alla gestione e alle funzioni, ma non mostra interesse per gli altri aspetti, sicuramente non marginali, dei processi assistenziali, caratterizzati da un alto grado di specificità e professionalità.
Con l’emanazione del decreto legislativo 502/92, molte Regioni hanno intrapreso il loro cammino verso l’accreditamento. Sicuramente differenti sono stati, però, i percorsi seguiti e le scelte operate: alcune hanno semplicemente recepito il decreto per l’autorizzazione, altre hanno invece elaborato ed attivato un proprio sistema di accreditamento… Ad oggi la situazione presente nelle singole realtà regionali può essere così schematizzata:

- sei Regioni (Trentino Alto Adige, Veneto, Friuli Venezia Giulia, Molise, Calabria, Sicilia) non hanno recepito il DPR del 1997;

- sette Regioni (Valle D’Aosta, Trento, Emilia Romagna, Toscana, Umbria, Marche, Basilicata) hanno, invece, provveduto a recepire il ripetuto DPR e, conseguentemente, hanno adottato una propria normativa di riferimento;

- Lombardia e Puglia hanno recepito il DPR ma non elaborato una normativa di riferimento. La situazione è sicuramente più eterogenea se prendiamo in considerazione la definizione dei requisiti ulteriori.

Solo nove Regioni hanno emanato atti specifici per regolarne il funzionamento; di queste nove, solo Valle D’Aosta, Lombardia, Friuli, Emilia Romagna, Toscana, Basilicata e Calabria hanno predisposto anche l’atto di approvazione dei suddetti requisiti. A livello internazionale le diverse forme assunte dai modelli di accreditamento nei vari Paesi del mondo industrializzato sono un interessante esempio del modo differente di concepire la qualità in campo sanitario.
L’embrione dell’accreditamento nasce nel 1910 negli Stati Uniti ad iniziativa del dottor Ernest Codman. In ogni modo, è solo nel 1951 che nasce la Joint Commission on Accreditation of Hospital (JCAHO), che crea e pubblica i primi Standards for Hospitals Accreditation, contenenti requisiti minimi di strutture erogatrici di servizi sanitari. Il Regno Unito non ha elaborato alcun sistema di accreditamento nazionale.
Il Servizio Sanitario Nazionale (NHS) è, infatti, contrario a qualsivoglia sistema di monitoraggio. Solo alla fine degli anni ottanta venne creata un’agenzia di accreditamento, secondo l’esperienza degli altri paesi di lingua inglese.
Ma nonostante i vari tentativi proposti a favore di organismi nazionali per la definizione e monitoraggio di standard, non ci sono state evoluzioni nazionali degne di nota. Il sistema di accreditamento che si è sviluppato senza l’appoggio politico-istituzionale nazionale è stato di per sé incoerente e particolarmente complesso.
Fra i più organizzati e seri vi è il King’s Fund Organisational Audit, per ospedali, cure primarie, ospedali comunitari. Anche la Francia, seguendo l’esempio di molti paesi europei, negli anni novanta ha iniziato il suo cammino verso l’accreditamento, inserito in un quadro globale di rinnovamento e riorganizzazione della sanità.
E’ la legge del 24 aprile del 1996 che introduce e disciplina il procedimento dell’accreditamento, innestandosi su una serie di riforme precedenti ispirate a risolvere i problemi relativi alla gestione sanitaria.
La realizzazione di un sistema di accreditamento delle strutture sanitarie, sotto la vigilanza dell’ANAES (Agence Nationale d’Accreditation et d’Evaluation en Santé), costituisce una garanzia di qualità delle prestazioni. In Canada, per iniziativa delle associazioni mediche e dell’Hospital Association, viene creato nel 1958 il Canadian Council on Accreditation of Hospital (CCAHO), ancora oggi unica agenzia di accreditamento riconosciuta dal Segretariato di Stato canadese. L’obiettivo è quello di offrire servizi di qualità sempre più elevata attraverso un approccio multidisciplinare che coinvolge i pazienti, i medici, il personale e i volontari. Il sistema di accreditamento australiano, invece, è volontario ed è gestito dall’Australian Council on Healthcare Standards (ACHS), organismo fondato nel 1974. L’ACHS prevede diversi livelli di accreditamento: accreditamento pieno, triennale; accreditamento parziale, annuale; nessun accreditamento.
Le visite sono eseguite da infermieri, medici ed amministratori, forniti di competenze adeguate al compito da svolgere. Lo scopo è il miglioramento continuo basato sulla totale auto valutazione della struttura. Nonostante le diversità delle varie esperienze nazionali, l’accreditamento appare sempre più uno strumento di regolazione dell’offerta sanitaria. Il traguardo più difficile che dovranno raggiungere tutti gli operatori sarà certamente quello di riuscire a conciliare in un unico strumento la necessaria rigidità di un mezzo obiettivo, finalizzato alla tutela della Salute dei cittadini, e l’auspicabile flessibilità propria delle risorse umane, garante dei rapporti interpersonali necessari alla “umanizzazione” di tutto il Sistema. Molte sono le preoccupazioni sull’effettivo impatto delle attività di accreditamento. Il rischio che la gran parte delle attività e delle azioni che vanno sotto questo nome finiscano per rappresentare più un insieme di adempimenti burocratici che un reale strumento a garanzia del cittadino.
Diventa doveroso a questo punto, stante gli insuccessi ed i colpevoli ritardi registrati sino ad oggi, nutrire la civile speranza che l’esperienza possa essere maestra nell’insegnarci il modo migliore di procedere e, quindi, di realizzare un’assistenza sanitaria di qualità, degna di un Paese d’Europa evoluto e moderno.

Amelia Sole Laureata presso la Facoltà di Scienze Politiche dell’Università della Calabria, laureata con il voto di 110/110 e dichiarazione di Lode, marzo 2003