Introduzione
Le aziende sanitarie rivolgono i sistemi di controllo ad operatori di alta qualificazione professionale, con il necessario scopo della responsabilizzazione economica, ma anche con quello di fornire loro dei supporti per meglio decidere e adempiere consapevolmente alle responsabilità assegnate. I momenti di controllo, che trovano concreta attuazione attraverso le procedure di reporting, vanno allora correttamente intese come occasioni per comprendere, formulare giudizi e valutazioni, assumere provvedimenti migliorativi, laddove i confronti dei dati delle contabilità con i budget evidenzino anomalie e problemi. Piuttosto che come momenti di valutazione e verifica delle capacità individuali, i controlli periodici e ricorrenti devono essere quindi intesi come fonti di indizi per sviluppare capacità di problem solving e per favorire processi di apprendimento da parte dei responsabili, in una corretta interpretazione del controllo direzionale.

1. Il sistema di reporting: generalità
Il sistema di reporting, costituisce un meccanismo operativo fondamentale nel processo volto a responsabilizzare gli operatori verso il raggiungimento efficiente degli obiettivi delle aziende sanitarie. Con il termine reporting s’intende l’attività di comunicazione ad un soggetto responsabile dell’attribuzione o dell’impegno di determinare risorse, di informazioni sull’andamento della gestione, rilevanti per la sua attività decisionale. La funzione del sistema in esame, nell’ambito del più generale sistema di controllo di gestione, è quella di comunicare ai dirigenti in modo univoco, affidabile e tempestivo gli elementi necessari per:

. conoscere le dinamiche passate e/o l’andamento attuale della gestione, apprezzando tali informazioni anche in rapporto a parametri prefissati;
. identificare le ragioni degli scostamenti e le eventuali azioni correttive da intraprendere;
. intervenire sul processo di programmazione, ridefinendo gli obiettivi di breve e medio-lungo periodo e/o i piani gestionali adatti a perseguirli. (1)

In generale, il processo di comunicazione può essere rappresentato come una successione di fasi ordinate:

1) definizione del contenuto del messaggio;

2) codifica;

3) trasmissione;

4) ricezione;

5) decodifica;

6) interiorizzazione o mancata interiorizzazione.

Queste fasi richiedono, per essere attivate, il coinvolgimento di almeno due soggetti: l’autore (controller) e il destinatario. Non di rado, tuttavia, le figure coinvolte sono più di due e ciò accade quando nasce l’esigenza di attivare processi di comunicazione di tipo trasversale, originate da un soggetto per più destinatari, mediante il coinvolgimento dell’ufficio di controllo di gestione, che rappresenta lo strumento operativo tramite il quale si concretizza il processo di comunicazione. Questo fatto rende notevolmente più complessa la situazione, in quanto, per garantire il raggiungimento dell’obiettivo (interiorizzazione da parte del destinatario finale del messaggio che si intende comunicare), le figure “a monte” del processo devono attivare una serie articolata di interazioni tramite le quali indirizzare l’operato della figura o delle figure “a valle”, controllare la coerenza rispetto all’obiettivo ed eventualmente riorientarlo nella direzione voluta. Il sistema di rilevazione ha lo scopo di generare i dati sui consumi e sui livelli di attività da destinare ai responsabili dell’attivazione o dell’impiego delle risorse. Perché i dati prodotti dal controller vengano presi in considerazione ai fini decisionali non è sufficiente l’attendibilità astratta del dato stesso, è necessario che il dato diventi informazione, ovvero che sia coerente con le esigenze conoscitive del destinatario e che venga messo a sua disposizione nei modi e nei tempi adeguati. Tale aspetto, significativo in qualunque contesto aziendale, assume rilevanza ancora maggiore nella realtà sanitaria, nella quale, da un lato, la cultura dominante tra gli operatori è ancora legata agli atti medici o giuridici, mentre scarsa attenzione viene dedicata alle modalità con cui i fattori produttivi vengono combinati per ottenere risultati, dall’altro, la mancata imposizione di un vero e proprio prezzo per i servizi ceduti all’utenza, l’eterogeneità, la natura personalizzata o comunque la difficile misurabilità delle prestazioni svolte e la necessità di rispettare l’autonomia professionale della componente medica, rendono problematica la determinazione di indicatori di agevole lettura, quali i risultati parziali di ciascuna “area di attività” o gli scostamenti da un costo standard condiviso. Le relazioni tra contabilità direzionale e reporting, peraltro, non si limitano al fatto che i dati prodotti dal primo costituiscono l’input per il secondo. Esiste infatti, anche una relazione di tipo inverso, dovuta al fatto che l’interazione tra controller e destinatario dell’informazione attivata per il processo di reporting, se correttamente gestita, può essere all’origine di proficui flussi informativi bidirezionali. In particolare, se il destinatario dell’informazione arriva a considerare il controllo di gestione non come una procedura di tipo ispettivo, bensì come un meccanismo operativo volto a migliorare la qualità del proprio processo decisionale, egli contribuirà a incrementare la conoscenza, da parte del controller, delle modalità di svolgimento delle attività di cui è responsabile, rendendo così possibile l’identificazione di eventuali errori compiuti nelle fasi precedenti, o comunque l’affinamento dello stesso sistema di contabilità direzionale. (2) I soggetti che attivano il processo di comunicazione possono essere:

. l’ufficio controllo di gestione;

. un soggetto con responsabilità di tipo gerarchico, come il Direttore Generale, il Direttore Sanitario o il Direttore Amministrativo;

. un soggetto con responsabilità di coordinamento, come il coordinatore dell’attività decisionale o di un blocco chirurgico utilizzato congiuntamente da più divisioni. Sull’altro versante, i possibili destinatari del sistema di reporting sono: (3)

. gli organi che compongono l’alta direzione dell’azienda sanitaria (Direttore Generale, Direttore Sanitario, Direttore Amministrativo, Conferenza dei Sindaci, Consiglio dei Sanitari).

. i titolari di un centro di responsabilità, tanto in relazione a quest’ultimo quanto agli eventuali centri di costo identificati all’interno di esso;

. i titolari di responsabilità di natura funzionale;

. i titolari di responsabilità di coordinamento.

Un sistema di reporting evoluto consente all’ufficio controllo di gestione, di predisporre documenti di natura eterogenea. Tra le molte logiche di classificazione proposte dalla letteratura, la più significativa sembra quella basata sulla tipologia di fabbisogno informativo del destinatario che il documento intende soddisfare. Tale classificazione, infatti, oltre ad essere coerente con la natura di strumento a supporto del processo decisionale propria del sistema di reporting, rispecchia contemporaneamente l’articolazione dei report per possibile contenuto, ovvero documenti rispondenti ad esigenze analoghe avranno contenuti confrontabili. Le differenti esigenze informative possono essere ricondotte a tre classi di interrogativi, relative alla verifica dei risultati conseguiti rispetto a determinati parametri, all’identificazione dei fenomeni emergenti e delle tendenze in atto e all’ottenimento dei dati necessari a compiere determinate scelte. Possiamo, dunque, distinguere le seguenti tre classi:

1) report di controllo (verifica dei risultati conseguiti, identificazione di fenomeni e tendenze);

2) report decisionali (ottenimento di dati per scelte);

3) report conosciutivi (ottenimento di dati di contesto).

Nella pratica è possibile predisporre documenti che cercano di soddisfare contemporaneamente fabbisogni informativi di natura diversa. In linea di principio un report può essere relativo a dati consuntivi o preconsuntivi, può essere distribuito con periodicità predefinita, per decisione del controller o su richiesta del destinatario, e può avere una struttura prefissata o disegnata ad hoc. (4)

1) Il report di controllo offre la possibilità di sottoporre a monitoraggio tanto le performance della (o delle) unità di cui il destinatario è responsabile, quanto l’evoluzione del contesto ambientale di riferimento. Tale monitoraggio viene conseguito esplicitando le variazioni intercorse rispetto ad una serie di indicatori assunti come parametri di riferimento, quali possono essere i dati rilevati al termine del periodo precedente o quelli preventivati in sede di budget, per le aziende sanitarie che fanno uso di questo strumento. Sono di questo tipo i report impiegati per trasmettere i dati rilevati dal sistema di contabilità direzionale e possono essere sintetici o di approfondimento. Il report sintetico compendia in un unico documento tutti i fenomeni gestionali rilevanti che hanno interessato nel periodo di riferimento l’unità operativa o il centro di costo, oppure anche l’ospedale o l’intera azienda sanitaria. Il report di approfondimento, invece, osserva in maggior dettaglio un fenomeno particolare: ad esempio, può offrire spiegazioni in merito ad un incremento anomalo dei costi sostenuti per i presidi medico-chirurgici nell’ambito di un poliambulatorio ospedaliero. I report di controllo sono generalmente consuntivi, in quanto di solito si ritiene significativo fornire al destinatario la misura di un determinato fenomeno solo ex post.

2) Il report decisionale mira a fornire le informazioni necessarie a compiere determinate scelte. Si pensi, ad esempio, ad un report contenente le informazioni richieste per determinare il livello della tariffa da addebitare ai pazienti a fronte dell’ottenimento di una determinata prestazione, oppure per effettuare un’analisi di convenienza economica tra la produzione in economia e l’acquisto dall’esterno del servizio di assistenza erogato nell’ambito di una struttura protetta, oppure ancora riportare i risultati di un’analisi costo-efficacia relativa alle prestazioni di una particolare apparecchiatura sanitaria.

3) I report conoscitivi si distinguono in report di trend, che trasmettono serie storiche di dati relativi allo stesso oggetto di riferimento, e report comparativi, che confrontano più oggetti di riferimento simili allo stesso tempo. I dati in esame contribuiscono a definire il patrimonio di informazioni su cui si basano le attività di programmazione, di gestione operativa e di controllo, e spesso risultano utili come fonte statistica, ad esempio ai fini della predisposizione di relazioni periodiche. Essi, inoltre, rendendo più omogenee le informazioni disponibili a diversi attori, rappresentano un utile strumento di coordinamento organizzativo, tanto in linea verticale quanto in linea orizzontale; per lo stesso motivo essi contribuiscono all’integrazione culturale dei destinatari e, dunque, anche al loro senso di appartenenza all’azienda.

2. I criteri di progettazione dei report
Sulla base del principio secondo cui l’informazione non esercita un ruolo neutrale ma, al contrario, è finalizzata ad uno scopo preciso e predefinito, ne consegue che la progettazione e la predisposizione di un report sono strettamente collegate alle finalità attribuite a questo documento. (5) In generale, tuttavia, è possibile individuare una serie di criteri o requisiti che devono essere rispettati in sede di progettazione di un sistema di reporting.

1) rilevanza;
2) concisione;
3) gerarchizzazione;
4) controllabilità delle variabili di riferimento;
5) bilanciamento fra tempestività e precisione;
6) attendibilità;
7) comprensibilità;
8) confrontabilità

Rilevanza. Le misure incluse nel report devono essere tali da consentire al destinatario un efficace monitoraggio delle variabili gestionali che egli reputa critiche, cioè di quegli elementi che a suo parere rendono possibile raggiungere in modo efficace gli obiettivi dell’unità operativa o della funzione di cui è responsabile. Concisione. Come regola generale, un report che pretenda di veicolare al lettore una mole eccessiva di cifre rischia di disincentivare il destinatario alla lettura, o quantomeno di non mettere in adeguata evidenza le variabili realmente rilevanti. Il report di controllo sintetico, in particolare è un documento destinato ad essere consultato rapidamente, in quanto ha la funzione di mettere in luce i fatti salienti, non di esplicitarne le determinanti.

Gerarchizzazione. Si tratta di un corollario dei primi due principi, secondo il quale il grado di sintesi delle informazioni deve rispecchiare la distribuzione delle responsabilità definita dalla struttura organizzativa. In altri termini, quanto più il destinatario occupa una posizione di vertice nella gerarchia aziendale, tanto più i dati che riceve devono essere presentati in forma aggregata.

Controllabilità delle variabili di riferimento. Le misure contenute nel report devono orientare l’attenzione del destinatario sulle variabili che egli può manovrare, in particolare sulle conseguenze delle decisioni che egli ha preso. Dato il carattere di sistemi altamente interdipendenti e aperti alle influenze esterne proprio delle aziende sanitarie è chiaro che, nella maggioranza dei casi, il risultato finale di un’azione dipende da molti fattori; il requisito della controllabilità, di conseguenza, non può essere inteso in senso restrittivo, poiché così facendo si ridurrebbe la motivazione a conseguire determinati obiettivi anche di fronte ad eventi sfavorevoli.

Bilanciamento fra tempestività e decisione. Il sistema di reporting mutua in realtà entrambe queste caratteristiche dal sistema di contabilità direzionale. Nell’affinamento di quest’ultimo, peraltro, esse non devono essere considerate variabili da massimizzare ad ogni costo; l’obiettivo da perseguire è piuttosto la coerenza tra caratteristiche del sistema di rilevazione ed esigenze di tempestività e di precisione dei destinatari dell’informazione. Tali esigenze vanno determinate in fase di progettazione dei report, ricordando che:

. perché l’informazione sia sufficientemente tempestiva basta che essa pervenga all’interessato con sufficiente anticipo da consentirgli di prendere le decisioni eventualmente necessarie;

. perché l’informazione sia sufficientemente precisa basta che il valore rilevato consenta all’interessato di valutare in modo attendibile la direzione e l’intensità del fenomeno in atto;

. la determinazione del livello desiderato di tempestività e di precisione non può prescindere dal confronto tra il beneficio conseguente al disporre di un’informazione con date caratteristiche e il costo necessario ad ottenerla.

E’ chiaro che, a parità di costo e di altre condizioni, la tempestività della rilevazione va a scapito della sua precisione.

Attendibilità. L’opportunità di posporre la precisione alla tempestività trova un limite nella necessità che i valori rilevati siano affidabili: se non lo sono, il destinatario non può elaborare dei giudizi in base ad essi, e l’utilità del report che contiene diventa nulla. In casi del genere la necessità di tutelare la propria credibilità suggerisce al controller di omettere il valore la cui attendibilità appare dubbia, oppure di posticipare la consegna del report per consentirne la verifica.

Comprensibilità. In ragione del grado di complessità dell’oggetto delle comunicazioni e del non ancora elevato grado di diffusione della cultura di tipo economico nel settore sanitario pubblico, è necessario che, in fase di progettazione del documento, venga dedicata un’attenzione particolare a ciò che potrà essere recepito dal destinatario dell’informazione. Occorre utilizzare un linguaggio comprensibile al destinatario, delle caratteristiche grafiche che esaltino la leggibilità complessiva del report, esplicitare le unità di misura adottate e organizzare le informazioni in modo logicamente consequenziale.

Confrontabilità. I valori consuntivi hanno scarso significato se non vengono posti a confronto con un adeguato termine di riferimento. Affinché il report sia facilmente impiegabile, tale confronto non può fare affidamento sulle conoscenze, sulla memoria o sulla disponibilità a recuperare la fonte che riporta il termine di paragone, bensì deve indicare in modo esplicito la variazione intercorsa. In merito a quest’ultimo aspetto, il controller può scegliere tra le seguenti opzioni:

a) parametri di budget,
b) parametri storici,
c) parametri di realtà comparabili.

a) Se predisposto in modo adeguato, il budget rappresenta senza dubbio il riferimento prevedibile, poiché rende possibile la comparazione tra obiettivi da conseguire e risultati effettivamente conseguiti, che è il fondamento del meccanismo di retroazione.

b) In assenza di informazioni di budget, una valida alternativa è costituita dai confronti con parametri storici, riferiti cioè al periodo precedente, anche se si ragiona in un’ottica incrementale; ma questa è la logica sulla base della quale di solito agisce il decisore. L’impiego dei parametri storici, inoltre ha il pregio di eliminare i limiti di confrontabilità fra i dati conseguenti alla stagionalità. E’ sufficiente, infatti, assumere a riferimento i valori consuntivi relativi allo stesso intervallo temporale dell’esercizio precedente.

c) Il confronto spaziale è indubbiamente il più discutibile. Le realtà considerate ai fini del confronto possono essere esterne o interne all’azienda sanitaria.

La prima alternativa può essere subito esclusa, poiché le dimensioni, le caratteristiche del personale, le strategie perseguite, il contesto demografico ed epidemiologico rendono ogni centro di responsabilità unico nel suo genere. Il confronto tra unità operative simili appartenenti a diverse aziende sanitarie, resta utile come momento di analisi a livello regionale o nazionale, ma per il responsabile della singola unità può rappresentare al più il contenuto di un report conoscitivo. (6)

Conclusioni
Come è facilmente intuibile, l’attività di controllo non è un compito soltanto individuale, specie in un’organizzazione sanitaria che voglia interpretare il paziente come destinatario finale di un processo operativo orientato al suo complesso di esigenze. Fatta questa opportuna premessa, occorre allora bilanciare le esigenze di efficienza e di specializzazione con quelle di qualità e di flessibilità organizzativa che appaiono indispensabili. Il controllo di gestione (attraverso il sistema dei report), quindi, è una variabile organizzativa che può rinforzare o correggere atteggiamenti incoerenti con le esigenze di qualità e di orientamento al destinatario finale del processo di produzione del servizio sanitario. In quest’ottica, il controllo di gestione dovrebbe essere inteso come vettore di cambiamento, che contribuisca allo sviluppo di relazioni trasversali secondo la logica del “cliente interno”, verso l’ottimizzazione dell’intero processo visto nella sua globalità. Diversamente si tradurrà in un’attività di vigilanza condotta con metodi e strumenti impropri.

Ubaldo Comite
Professore a contratto
Cattedre di Organizzazione aziendale
Università della Calabria