Il caso italiano costituisce l’esempio emblematico di un sistema di finanziamento in transizione, caratterizzato da una sorta di indeterminatezza normativa, causata dal consolidato difetto di adottare con ritardo i relativi precetti di attuazione. Un percorso dunque di formazione delle leggi, figlio “di una politica” che non ha mai saputo affrontare con decisione e tempestività i problemi che via via si affacciavano ed ha preferito il rinvio degli stessi, piuttosto che ricercare le soluzioni alternative. Prima del 1978, l’assistenza sanitaria si basava su un sistema di tipo mutualistico; l’intervento assistenziale era, quindi, affidato ai sistemi con copertura assicurativa e, pertanto, contraddistinto dalla differenziazione delle prestazioni sanitarie per classi economiche e sociali.

Tale differenziazione non determinava esiti, come era ovvio che fosse, efficaci dal punto di vista tecnico-qualitativo e certamente non efficienti da quello economico.
È solo con la legge 833/78 che si istituisce il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e, con esso, il nuovo Sistema della Salute. Esso si propone, in primis, l’immediato superamento delle disparità di trattamento esistenti e della limitatezza degli interventi propri al sistema mutualistico. Il SSN si pone, infatti, come obiettivo principale quello di rendere le strutture pubbliche protagoniste, quasi assolute, nell’erogazione dei servizi salutari. Con la medesima riforma viene istituito il Fondo Sanitario Nazionale (Fsn), destinato al finanziamento del SSN e determinato annualmente con la legge di approvazione del bilancio dello Stato. A mente dell’art.51, gli stanziamenti relativi al Fondo devono essere ripartiti in due distinti capitoli: uno per la parte corrente e l’altro per quella che inerisce al cosiddetto conto capitale.

Entrambi i capitoli sono iscritti rispettivamente negli stati di previsione della spesa del Ministero del Tesoro e del Ministero del Bilancio e della programmazione economica, oggi Ministero dell’Economia. La peculiarità, quasi esclusiva, del Fsn era quella di finanziare il funzionamento del SSN con risorse predeterminate, evitando così di ripercorrere le trascorse esperienze contraddistinte dalla intempestiva conoscenza dell’ammontare della spesa sanitaria, metodologia questa che impediva ogni forma di correttivo in “corso d’opera”. Le somme stanziate venivano ripartite tra tutte le Regioni, comprese quelle a Statuto speciale, sulla base di “indici e standards”, atti a garantire i livelli essenziali delle prestazioni sanitarie in modo uniforme su tutto il territorio nazionale, sì da eliminare progressivamente le differenze strutturali e qualitative registrate tra le Regioni in tema di soddisfazione dei bisogni di salute. Era compito delle Regioni provvedere a ripartire tra le singole Aziende Unità Sanitarie Locali (Usl) le quote di finanziamento loro assegnate relativamente alle spese correnti e in conto capitale. Il Fsn si proponeva soprattutto di budgettare preventivamente l’ammontare della spesa sanitaria, nonché quello di controllarne la fissazione con l’imposizione di tetti massimi e di riequilibrare le differenziazioni riscontrabili tra i vari territori regionali. La sfida con la realtà si è presentata, però, difficile per la mancata diretta responsabilizzazione dei destinatari istituzionali dei finanziamenti. Uno dei punti critici della riforma del 1978 è stato, infatti, quello di aver attribuito all’ente regione il libero e incondizionato trasferimento delle risorse, senza con questo responsabilizzare nella spesa le medesime, attribuendo così alle Regioni il ruolo di ente erogatorio “delegato” a soddisfare i bisogni storici con le risorse disponibili.

Ciò ha portato ad un progressivo accumulo di deficit nell’ambito dell’organizzazione della Salute. Dopo alcuni interventi tampone, quali ad es. l’introduzione del ticket sulle prestazioni sanitarie, ecco che all’inizio degli anni novanta è stato avviato nel nostro Paese un continuo processo di ridefinizione dell’assetto istituzionale e organizzativo del sistema sanitario pubblico, avente l’obiettivo di contenere la spesa sanitaria e di ridare efficienza al sistema. Il riordino della disciplina inerente al profilo finanziario richiedeva, però, una sorta di distinzione tra l’evoluzione del finanziamento complessivo del SSN e le novità introdotte a livello locale. Con la riforma avviata dal decreto legislativo 502/92 sono stati definiti, ex novo, i principi di riparto del Fsn, che continuava ad essere determinato annualmente dalla legge finanziaria ed alimentato da stanziamenti a carico del bilancio dello Stato.
La quota di finanziamento da destinare alle Regioni veniva determinata “sulla base di coefficienti parametrici in relazione ai livelli uniformi di prestazioni sanitarie in tutto il territorio nazionale, con riferimento ai seguenti elementi:
a) popolazione residente;
b) la mobilità sanitaria per tipologia di prestazioni;
c) consistenza e stato di conservazione delle strutture immobiliari, degli impianti tecnologici e delle dotazioni strumentali”. Inoltre “Il Fsn di parte corrente assicura altresì, nel corso del primo triennio di applicazione del presente decreto, quote di finanziamento destinate alle regioni che presentano servizi e prestazioni eccedenti quelli da garantire comunque a tutti i cittadini rapportati agli standards di riferimento”. Quest’ultima disposizione è risultata alquanto ambigua sul piano attuativo: da un lato, infatti si richiedeva alle Regioni eccedentarie di tagliare, nell’arco di un triennio, le prestazioni e i servizi esuberanti gli standard di riferimento; dall’altro, si prendeva atto del discrimine realizzato fino a quell’epoca, causato dalla evidente parzialità usata nel processo di distribuzione delle disponibilità finanziarie tra le varie Regioni. Altra importante novità è stata quella che ha riguardato l’introduzione del “Sistema misto” di finanziamento del SSN, intervenuta nel 93. Un sistema che prevedeva, in aggiunta ai trasferimenti residuati in capo al Fsn, numero quattro fonti integrative quali: le entrate proprie delle Usl, i tributi delle Regioni a statuto speciale, l’integrazione di importo significativo di finanziamenti dello Stato e, infine, i contributi sanitari regionalizzati. Nel 97 si è assistito invece all’abolizione dei contributi a “destinazione vincolata” e all’introduzione dell’Irap (imposta regionale sulle attività produttive), nonché alla previsione normativa che offriva la possibilità alle regioni di applicare una ulteriore aliquota sul reddito delle persone fisiche (Irpef). Con tali innovazioni normative si è in realtà realizzata nel nostro Paese una prima svolta del finanziamento, in quanto il sistema introdotto garantiva il mantenimento dell’organizzazione della Salute per il tramite della cosiddetta generale imposizione erariale. Rimane qui la necessità di rendere comprensibile le modalità di finanziamento delle Aziende della Salute, intendendo per tali le Aziende Sanitarie Locali (Asl) e le Aziende ospedaliere (Ao), ovvero la metodologia economica attraverso la quale viene garantito alle istituzioni sanitarie l’espletamento delle proprie funzioni a livello locale. Nel sistema concepito dalla legge 833/78 il finanziamento necessario veniva commisurato ad una determinata struttura sulla scorta della spesa sanitaria storica, cioè di quella sostenuta nell’anno precedente, a prescindere dai livelli di assistenza resi e dai risultati di gestione raggiunti. Con la nuova disciplina normativa l’entità del finanziamento delle Aziende della Salute è dettata dagli obiettivi fissati dalla programmazione nazionale e da quella regionale, tenendo conto dei livelli quali-quantitativi consolidati. Si è introdotto, quindi, il principio della concorrenzialità regolata nel sistema, al fine di perseguire una maggiore efficacia e qualità dei servizi delle diverse aziende, incentivandole così alla competitività sulla base dei livelli di attività effettivamente svolta.
Le Aziende della Salute del territorio vengono , ex eo, finanziate ordinariamente:
a) dalla quota capitaria pesata in conto capitale e in conto spesa corrente, riconosciuta ed assegnata in testa alla regione di appartenenza;
b) dalle entrate proprie;
c) dal ricorso a mutui ovvero all’accensione di altre forme di credito per il finanziamento di spese di investimento.
Il finanziamento delle Aziende ospedaliere e dei presidi ospedalieri viene, invece, basato sulle tariffe cosiddette prospettiche, laddove il costo del sistema deve essere basato sul valore delle prestazioni erogate - classificate secondo i DRG (Diagnosis Related Group) - entità economiche a cui ogni Regione ha il compito di associare una tariffa propria.
L’introduzione del regime di questa “metodologia retributiva” comporta che tutti i fornitori di prestazioni, esclusi ovviamente coloro i quali intrattengono rapporti convenzionali (medici di medicina generale e pediatri di libera scelta), diventino soggetti a remunerazione calcolata in proporzione all’attività effettivamente svolta a beneficio degli assistiti. Questa nuova “modalità retributiva” è stata ricercata dal nostro legislatore allo scopo di rendere più razionale la gestione delle risorse economiche e, con questo, consentire la responsabilizzazione del personale che è deputato ad intervenire, comunque, in tale processo gestionale.
Tra gli incentivi, che inducono i vari attori del sistema a comportamenti più o meno coerenti, ricorrono di certo quelli volti a ridurre la durata di degenza, il numero dei posti letto e, infine, i costi di produzione non necessari. A tale complessiva forma di finanziamento viene ad aggiungersi una consistente quota del Fondo sanitario necessaria, alla copertura parziale delle spese di gestione, nonché gli introiti provenienti dalla erogazione dei servizi integrativi a pagamento. Quest’ultimi influiscono molto sia sul sistema finanziario, ma anche sul versante della competitività sanitaria perché rendono i servizi dell’Azienda ospedaliera diversificati e alternativi. Nella pratica, l’obiettivo di passare da un modello a gestione pubblica ad uno di quasi mercato è di difficile realizzazione, perché molti aspetti della normativa rimangono a livello di mere enunciazioni.
Alla fine degli anni 90 interviene la riforma-ter avviata con il decreto legislativo 229/99, meglio conosciuto come il decreto Bindi. Tale provvedimento ha sollecitato, ricercato ed individuato un percorso volto a ridisegnare l’architettura dell’assetto del Sistema della Salute attraverso soprattutto la decentralizzazione della finanza pubblica. Fatte queste premesse storiche, viene naturale porsi l’interrogativo di cosa avverrà nel futuro più immediato della organizzazione della sanità. Esso non potrà che indirizzarsi verso la svolta federalista. Con il decreto 56/2000, adottato in attuazione dell’art.10 della 133/99, viene infatti completamente rivoluzionato il sistema di finanziamento delle Regioni a statuto ordinario. Il livello fiscale, introdotto per delega dal governo, ha abolito i trasferimenti statali in materia sanitaria, facendo residuare in capo alle Regioni la responsabilità del reperimento delle risorse finanziarie, atte a garantire un corretto esercizio dei compiti istituzionali inerenti alla gestione della Salute.
Le fonti di finanziamento del servizio pubblico, individuate in sostituzione alle metodiche assicurate dal Fsn, sono rappresentate dalla compartecipazione delle Regioni al gettito IVA, all’IRAP (imposta regionale sull’attività produttive), all’IRPEF (imposta sul reddito delle persone fisiche) e dall’aumento della compartecipazione all’accisa sulle benzine. La disponibilità di queste risorse è, però, prevista nel provvedimento normativo in termini gradatamente regressivi, nel senso che la partecipazione individuata è destinata a diminuire fino al 2013, cioè fino a quando ogni sistema sanitario regionale sarà interamente finanziato dall’ente Regione con propri tributi. È divenuto, quindi, inevitabile che la transizione verso il federalismo sanitario vada ad ampliare la diversità tra i modelli regionali di organizzazione e offerta delle prestazioni. È dall’inderogabile esigenza di un bilanciamento tra eguaglianza e autonomia che nasce il bisogno di un meccanismo perequativo, avente l’obiettivo di impedire disparità sul territorio nazionale nel godimento del diritto alla Salute.

Esaminando il problema della perequazione, va preliminarmente richiamato l’art.10, comma 1, lettera d), della legge 133/99. La citata disposizione contempla la previsione di meccanismi ridistribuitivi, al fine di consentire a tutte le Regioni a statuto ordinario di svolgere le proprie funzioni e di erogare i servizi di loro competenza a livelli essenziali ed uniformi su tutto il territorio nazionale.
Tale perequazione avviene in funzione:
a ) della capacità fiscale, relativa ai principali tributi, e della compartecipazione a tributi erariali;
b) della capacità di recupero dell’evasione fiscale ;
c) dei bisogni sanitari.
La scelta di assumere come riferimento la capacità fiscale, ossia la base imponibile e non il gettito effettivo della Regione, è stata del tutto corretta, perché così facendo si interviene direttamente sulle Regioni, stimolandole ad evitare rilassamenti sul fronte dello sforzo fiscale e incentivandole ad aumentare responsabilmente la pressione erariale sui propri contribuenti. Appare pienamente convincente anche la scelta legislativa di lasciare alle Regioni l’eventuale aumento di gettito ascrivibile ad un recupero dell’evasione fiscale, in modo che a tal riguardo si eserciti una spinta a comportamenti virtuosi da parte del governo regionale. Il Fondo Perequativo Nazionale viene finanziato attingendo alla compartecipazione all’IVA ed eventualmente ad una quota dell’accisa sulla benzina. Ne consegue, che la grandezza relativa al Fondo sarà tanto maggiore quanto più ampia sarà la quota di IVA e di accisa assegnata allo stesso. In linea, con le esigenze di un federalismo solidale, il decreto di attuazione 56/2000 sancisce, ai sensi dell’art.7 la nascita di un “Fondo Perequativo Nazionale”, uno strumento utile ad una ridistribuzione più equa delle risorse e, quindi, finalizzati ad obiettivi di una reale solidarietà interregionale. Stando a quanto disciplinato dal suddetto articolo 7 la distribuzione del Fondo a partire dal 2002 dovrà computarsi sulla base di specifici indicatori quali:
a) la popolazione residente;
b) la capacità fiscale;
c) i fabbisogni sanitari;
d) la dimensione geografica.
La progressiva emanazione di normative federaliste ha riguardato anche l’aspetto costituzionale, un passaggio decisivo che ha portato alla revisione dei criteri e degli strumenti di applicazione del principio di solidarietà. Con la riforma del titolo V della Costituzione, recata dalla legge costituzionale n.3/2001, il decreto legislativo 56/2000 ha trovato un saldo riferimento nel nuovo articolo 119. Tale disposto ha costituzionalizzato, al 3° comma l’istituzione del Fondo Perequativo Nazionale e lo ha previsto senza vincoli di destinazione per i territori con minore capacità fiscale. Il richiamato art.119 nella sua nuova formulazione si propone, ovviamente di affrontare il problema della perequazione a mezzo di un controllo della capacità fiscale esercitata da parte di ogni ente coinvolto e intendendo per tale anche quella di eseguire i relativi prelievi. La codificata eliminazione del vincolo di destinazione dovrebbe, poi, stimolare comportamenti mirati ad ottenere attraverso un uso più efficiente delle risorse, consistenti risparmi da destinare ad altri settori.
Nel nostro Paese è la rilevanza attribuita alla solidarietà sociale che, giustifica, i processi di perequazione tra le Regioni con la speranza che da questi vengono a trarsi benefici e risultati più apprezzabili.

Ida Rizzo
Studentessa del 4° anno
Facoltà di Scienze politiche
Università della Calabria