Sull’incredibile palco del Teatro Olimpico, 78 medici leggono a voce alta il Giuramento di Ippocrate.
78 nuovi medici, 50 donne e 28 maschi.
Per il terzo anno consecutivo, le neo-colleghe surclassano nettamente i neo-colleghi.
No, non prendetemi per maschilista. Non lo sono né lo sono mai stato. Ma una cosa è certa. Oggi la professione medica non è più allettante per i maschi come venti anni fa. Inizia la prevalenza femminile, esattamente come nella scuola. Ieri, le poche donne medico si trovavano in settori ben definiti: pediatria, laboratorio, anatomia patologica, igiene, anestesia.
Oggi, la presenza femminile è discretamente più estesa nei settori internistici (medicina generale, geriatria), infettivi, diagnostici (radiologia, medicina nucleare). Nelle strutture di emergenza (pronto soccorso, emodialisi) come nelle sale operatorie.
Sì, anche nel regno incontrastato dei maschi! Anche questo è il segno dei tempi. Ed anche da questo dato occorrerà riprogrammare la sanità. Perché, molto spesso, i carichi familiari cozzano contro la routine ospedaliera, fatta di guardie, di pronta disponibilità, di lavoro nelle festività infrasettimanali, di urgenza e di emergenza.
La medicina cambia, ma pochi se ne accorgono.
Per questo vorrei proporre al lettore alcune, pacate riflessioni sui medici e sulla medicina attuale. Qualcuno ha affermato che la malattia è un linguaggio: parole, sintassi, grammatica.
La malattia è la rottura di un equilibrio: lo stato di salute. Si esprime attraverso segni molteplici: febbre, dolore, turbe del ritmo, aspetto delle urine, irrequietudine, disturbi della mobilità e della parola, alterazioni della personalità e della cenestesi. L’elenco potrebbe essere infinito, come l’Harrison. Questi segni possono essere oggettivi (ossia riscontrabili dal medico) o soggettivi, ossia individuati dalla persona malata.

Spetta al medico e solo al medico interpretarli e dare a loro un assetto razionale che aiuti a far diagnosi. È la semeiotica, branca fondamentale, per la medicina olistica. Specialità derelitta e desueta, per la medicina tecnocratica ed affannosa. La malattia avverte il paziente che ci sono dei problemi. I segni o sintomi sono interpretati dal paziente, in modo più o meno corretto, e riferiti al medico che — a sua volta — li può evocare e sistematizzare.
È il linguaggio del corpo che diviene linguaggio del paziente e del medico. Non sempre il linguaggio del paziente è corretto e completo; non sempre il linguaggio del medico è esaustivo ed appropriato. Secoli e decenni hanno cambiato i ruoli in medicina.
Il malato si è trasformato da soggetto passivo nelle mani dello stregone, in soggetto attivo, che vuole conoscere tutto e vuole partecipare.
Conoscere tutto? Talvolta. Partecipare? Sempre. Perché se non partecipa, denuncia. E il medico? Da stregone si è via via riciclato in barone col codazzo, in medico della mutua, in medico-dirigente. Ma, con la modernizzazione della medicina, ha sempre più perso l’essenza della professione: l’essere confessore del corpo e della persona, per dar ascolto ai sintomi ed alla psiche.
Medicina olistica, dove sei? La scienza medica è scienza atipica, perché poco scientifica. Non è una scienza esatta, come la fisica o la matematica. Perché porta a poche certezze ed a molti dubbi ed angosce. È il dubbio che genera le sindromi. È il dubbio che genera molteplici ipotesi e diagnosi differenziali. È il dubbio che porta alla medicina difensiva. Probabilità e non certezza: rischio e non soluzione.
La medicina moderna può essere riassunta nella piccola storia delle malattie rare: erano un centinaio negli anni sessanta, sono più di cinquemila negli anni duemila.
Con la previsione di divenire decine di migliaia nei prossimi decenni, per l’esplosione della genetica.
A ciascuno la “sua” malattia. Sarà questa la medicina del futuro? Diagnosi nuove per malattie nuove e per persone nuove. C’è necessità di adeguare il linguaggio medico a nuove realtà.
Per spiegare alle persone che in medicina l’eccezione sta diventando la regola, che le malattie stanno cambiando (chi vede più le glomerulonefriti acute di trent’anni fa?), che la verità clinica è difficile e, spesso, non univoca.
Stregone, guaritore, barone, scienziato, amico, sacerdote.
Questo dovrebbe essere un buon medico. Dubbioso, rassicurante, aggiornato, deciso. Anche così dovrebbe essere un buon medico. Un medico compassionevole non è un buon professionista.
Un medico autoreferenziato è solo un medico pericoloso.

Essere medici oggi
La professione medica è peculiare. La conoscenza senza umanità genera mostri. L’umanità senza conoscenza provoca danni. La medicina richiede il possesso di meccanismi induttivi e deduttivi peculiari, una concreta capacità di analisi e di sintesi. Quarant’anni fa la laurea in medicina era aperta solo ai diplomati del classico e dello scientifico, perché nei Licei – allora - si imparava l’abc del ragionamento logico.
Latino, Greco, Matematica e Fisica costringevano ad usare quotidianamente la logica, in tutte le sue fattispecie. L’apertura della facoltà di medicina anche ai diplomati tecnici ha avuto un pesante impatto sulla professione, perché ha sfornato migliaia di medici privi di tecnica analitico-sintetica e di processi logici acquisiti. Parte di costoro ha imparato sul campo, dopo anni di esperienza, i meccanismi logici. Mentre tutti gli altri, che questa conquista personale non hanno fatto, sono diventati dei buoni mestieranti e dei tecnocrati. Perché è vero. Non è necessario essere dei geni per essere bravi medici.
È comunque indispensabile essere umili: chiedere a chi sa di più senza vergogna. Assimilare i percorsi clinici dei colleghi più bravi. Cercare il confronto e non evitarlo. Leggere e studiare, e non adagiarsi sulle conoscenze acquisite. Il lavoro del medico è riassumibile in poche attività, tra loro distinte. Non il solo fare e decidere (A. Tramarin, 2002), ma anche conoscere, decidere, fare. Se conosco, riduco le possibilità di errore e posso decidere meglio. Se ho deciso correttamente, posso fare (se lo so fare!) o far fare. Decidere significa essere in possesso sia dei mezzi (cultura medica) che del metodo (dai segni alla diagnosi). Far la cosa giusta, nel modo giusto. Ed è difficile.
Oggi, però, si è arrivati al “poter far la cosa giusta, nel miglior modo possibile”. Ed è ben diverso.
Perché l’atto medico “neutrale” viene ad essere condizionato dall’economia sanitaria e dagli aspetti aziendalistici. Le elevate mortalità delle insufficienze renali acute hanno un’unica ragione: il trattamento dialitico viene fatto - ovunque - quando si può e per quanto si può e non quando si deve e per quanto tempo si deve.
È un esempio, ma vale per mille. Quale ASL può permettersi oggi una equipe esclusivamente dedicata alle emergenze dialitiche acute e alle terapie sostitutive acute? È un problema di economia sanitaria, che nulla ha a che vedere con il “do it right, right”.
Quasi mai le condizioni di lavoro di un medico sono quelle ideali per “poter decidere” e per “poter fare” (A. Tramarin, 2002). Quante volte, in circostanze analoghe, abbiamo pensato agli sprechi, incontrollati, della burocrazia amministrativa, che toglie risorse all’atto medico “puro”!
Chi scrive ha ben presente l’essenzialità e l’efficienza dell’Ospedale RAMBAM (Haifa) che, però, ai sensi del D. Lgs. 626/94, dovrebbe essere chiuso, se fosse in Italia!

Malattia e malato
Si può essere medici in tanti modi. Assistendo il malato od assistendo la malattia. Lavorando in trincea (corsia ed ambulatorio) o dietro le retrovie dell’organizzazione aziendale (dirigenza medica, nuclei di valutazione, commissioni).
Facendo assistenza o facendo ricerca. Unendo l’una e l’altra. Mescolando la professione con il sindacato o con la politica.
Per ambizione personale o per il “bene” della comunità. Fare il medico, comunque, è un impegno totale. Ben lo sanno le nostre mogli, che spesso si considerano delle “vedove in bianco”. Alla base di tutto, comunque, c’è un uomo con la sua umanità. Umanità e non personalità.
Perché si può essere personaggi senza avere umanità. Humanitas, farsi carico dell’altro. La traduzione è libera, non letterale, perché dà il senso immediato del farsi invadere dall’altro e dai suoi problemi, del condividere. Rifiuto il concetto che possa esistere una medicina “religiosa” ed una medicina “laica”. La medicina è unica; sono i suoi attori che devono interpretarla con un’umanità priva di aggettivi. So che a molti ciò non piacerà. Ma Gesù ci insegna cosi: “Un uomo scendeva da Gerusalemme a Gerico…“.
E quell’uomo non ha guardato né alla razza né alla religione del ferito. Non ha badato a spese. Ha avuto umanità per una persona debole, fragile, sola: senza remore. Non accetto che “l’arte della bontà e della generosità” sia religiosa e che la “medicina tecnocratica” sia laica.
Essere laici non è un’offesa. Essere religiosi non è un merito. Ciò che importa è l’animo con cui viene esercitata l‘arte medica. Da un cattolico, da un mussulmano, da un cristiano, da un ebreo, da un agnostico. Essere e non apparire. Dare sostanza e non coreografia, al malato.

Salute ed Economia
Quanti se ne sono accorti? Oggi, il diritto costituzionale alla salute non è più un diritto assoluto, ma un diritto condizionato dalla disponibilità di denaro e dai programmi finanziari annuali. Nazionali o regionali che siano. Il patto Stato-Regioni dell’8 agosto 2002 ha fissato le regole economiche per la sanità 2002-2004: non si potrà spendere più del 5,88% del prodotto interno lordo (PIL).
Da questo presupposto, la ricerca spasmodica di sistemi volti a risparmiare risorse: i LEA (ovvero il contingentamento sanitario), la riduzione dei posti letto per acuti, la semplificazione (ossia riduzione) del prontuario terapeutico, la precedenza all’attività giornaliera (D.H. e O.S.) indipendentemente dalla tipologia del malato coinvolto e dal suo grado di autonomia. I vincoli di bilancio e l’assetto gestionale unico al mondo - monocrazia direzionale - hanno capovolto le gerarchie sanitarie, sovvertendone i valori.
Nel corso degli ultimi decenni si è cosi passati dal valore “malato” al valore “malattia” ed infine al valore “costo/malattia”. Una rivoluzione culturale a ritroso accompagnata, all’inizio, da un eccesso di fiducia nella tecnocrazia della diagnostica e, poi, da un disagio professionale sempre più profondo.
L’aziendalizzazione non è un valore; il DRG non è un valore; i LEA non sono valori. L’etica professionale è un valore. L’eticità della medicina è un valore. L’ottimizzazione delle risorse è uno scopo, un metodo, una tecnica, ma non è un valore. L’efficienza non garantisce l’equità perché, se limitata da considerazioni economiche, può selezionare le patologie, anzi i pazienti.
È doveroso risparmiare. Ma l’economia non può condizionare l’eticità dell’atto medico. Il rapporto tra denaro e salute è certamente controverso. Per secoli i medici si sono disinteressati dei costi del loro agire. Ma, oggi, l’eccessiva attenzione ai bilanci ha prodotto enormi ingiustizie sanitarie, non solo negli USA ma anche in Italia. I viaggi della salute ne sono una prova, così come l’esplosione delle medicine alternative e della spesa sanitaria privata. Il servizio sanitario nazionale arretra. Il medico tecnocrate dedica poca attenzione alle persone. La medicina olistica è messa in castigo. Da ciò, l’enorme richiesta di qualunque medicina non occidentale che presti attenzione più alla persona che alla malattia. Ecco, da qui occorre ripartire. Dall’atto medico come “confessione”.
Come attenzione, senza riserve, ai problemi della persona che mi interpella, che mi chiede aiuto. Atto medico completo: anamnesi, esame obiettivo, indagini, diagnosi, terapia.
Atto medico, fuori dal tempo e dallo spazio. Oggi come ieri.
Oggi più di ieri. Ripensiamo al medico condotto ed alla sua “missione”. Ripensiamo al medico ospedaliero ed al suo ruolo: verso il paziente e verso la società. Ripensiamoci, oggi. Agli albori di una società che invecchia, con pochi valori e con poche certezze.

Stefano Biasioli
CIMO