Con l’approvazione della legge costituzionale 3/2001, che modifica il Titolo V della carta costituzionale, l’Italia si affaccia al panorama del federalismo, inteso come processo riformistico mirato a riconoscere alle regioni la titolarità di più vaste competenze legislative e regolamentari, nonché ad attribuire loro nuove ed importanti funzioni istituzionali. Così facendo il nostro Paese si è adeguato alla evoluzione normativa oramai condivisa in quasi tutti gli stati di area comunitaria. Il “federalizing process” è divenuto, infatti, la strada che diversi paesi hanno intrapreso ritenendo di privilegiare, nell’erogazione delle prestazioni, il livello locale piuttosto che quello centrale, riconosciuto unanimemente più idoneo ad avvertire i bisogni della collettività sottostante e, con questo, a determinarne la concreta soddisfazione. In questa ottica revisionistica, in senso federalista, sono i livelli essenziali delle prestazioni ad essere maggiormente interessati e posti nella generale discussione.
I contesti regionali, infatti, sono molto diversi tra loro: per cultura, storia, e non ultimo, per capacità “imprenditoriale”. Tali differenze contano e conteranno tanto fino a poter diventare causa rilevante di discriminazione e disuguaglianza. Da qui, il convincimento irrinunciabile di uno Stato che deve garantire e salvaguardare i diritti fondamentali di tutti i soggetti destinatari. Non tutti i paesi, ovviamente, scelgono la medesima metodologia politico-legislativa nello stabilire le “procedure devoluzionistiche”, in quanto ogni nazione ha un proprio “humus” con cui rapportarsi. Il problema/obiettivo, infatti, non è solo quello di decentrare, ma soprattutto quello di non derogare in alcun modo agli irrinunciabili principi dell’unità e dell’uguaglianza, nonché dell’uniformità.
Quest’ultimo principio (ahi noi, forse ritenuto meno irrinunciabile!), quello della uniformità, ha rappresentato un rilevante problema nei percorsi legislativi intesi a regolamentare la materia in alcuni importanti paesi (la Germania e la Spagna).

In Italia sono state da sempre presenti condizioni di forte squilibrio territoriale, differenziazioni che hanno reso e che stanno rendendo oltremodo difficile la cronaca degli ultimi giorni, vissuta all’insegna di una sfrenata rincorsa alla “devolution”. In una situazione di tale squilibrio, soprattutto economico, è inderogabile compito dello Stato di rendersi garante del superamento di tali ingiuste disparità.
Le garanzie di tutela dei diritti ed il loro connesso godimento non possono pertanto - alla luce del principio sopra detto e del ruolo di garanzia dello Stato - scendere al di sotto della “prestazione di base”, pena la palese violazione del diritto fondamentale. Solo attraverso una sana, corretta e “realizzata” cooperazione istituzionale, dunque, verrebbe giustificata la concessione di un’eventuale delega da parte del livello statale in favore della regolamentazione regionale in una determinata disciplina, nel rispetto ovviamente di quei criteri e quei principi che la legge statale stessa abbia preventivamente definito.
La Conferenza per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, svoltasi il 25\ 10\2001, ha costituito il primo banco di lavoro e di prova per la definizione dei LEA nel Piano Sanitario Nazionale. Durante la conferenza, la discussione si è incentrata sulla loro “identificazione” normativa ed anche sull’individuazione del soggetto pubblico/privato che ne sopporta il costo reale, ovverosia sulla definizione della loro gratuità e/o della compartecipazione alla spesa degli stessi a carico dei cittadini/utenti. Vi sono, quindi, dei livelli di assistenza che lo Stato necessariamente deve definire senza rimetterli all’autonomia locale, perché quest’ultima provveda alla loro identificazione attraverso l’esercizio della potestà normativa regionale.
Lo Stato coordina e, secondo la lettera costituzionale dell’articolo 117 (lettera m), diviene titolare esclusivo della definizione dei livelli essenziali di prestazioni, livelli questi che devono essere garantiti sull’intero territorio nazionale. Il legislatore ordinario deve, pertanto, preoccuparsi di definire i livelli essenziali delle prestazioni riguardanti i diritti civili e sociali operando delle scelte che, ovviamente, tengano conto del contesto economico-sociale con cui ci si rapporterà, ovverosia comparando l’essenzialità di tali livelli alle situazioni giuridiche coinvolte. Dovrà fare tutto ciò tenendo nel debito conto che tali diritti non saranno rimessi alla mutevolezza delle scelte degli enti locali, né saranno soggetti ad una loro eventuale valutazione politica seppur genericamente definiti e poco determinati.
Fatta questa ultima affermazione, si rende necessario approfondire il significato di LEA e, quindi, sorge spontanea la domanda: cosa s’intende per “Livelli Essenziali”? Certamente essi vengono individuati e determinati anche sulla base di una scelta politica effettuata dal legislatore. Ma l’essenzialità dipende anche (e soprattutto!) da altri fattori obiettivi: le condizioni del singolo cittadino e della generalità dei cittadini. Proprio per la loro capitale importanza, accanto alla determinazione dei livelli, diventa doverosa la previsione e la determinazione di una minimale struttura organizzativa territoriale. Lo Stato interviene per garantire il principio dell’uniformità, per evitare che le differenze strutturali e di ricchezza prodotta possano condurre ad una inconcepibile disparità di trattamento da una regione all’altra. Dovrà fare tutto questo per evitare che a chiunque, proprio perché costretto a vivere in un determinato luogo disagiato, venga preclusa l’erogazione anche di una sola prestazione essenziale.
Da qui la costituzionalizzazione del principio di sussidiarietà verticale introdotto dalla nuova lettera dell’art. 117. Un principio che, da un lato, riconosce un ampio decentramento dell’esercizio e della titolarità di funzioni verso gli enti locali, e, dall’altro, in complicità con il successivo art. 120, legittima un potere d’intervento dello Stato come sostitutivo “nel caso di mancato rispetto di norme e trattati internazionali o della normativa comunitaria oppure di pericolo grave per l’incolumità e la sicurezza pubblica, ovvero quando lo richiedono la tutela dell’unità giuridica e dell’unità economica”.

Nell’esercizio di tale potere “commissariale” il Governo centrale è assolutamente legittimato, pertanto, ad intervenire per sostituirsi agli enti locali nella protezione dei diritti civili e sociali, qualora tali enti non garantiscano il libero e dignitoso godimento di tali diritti ovvero li tutelino con insoddisfacenti provvedimenti.
Le autonomie locali devono esercitare le rispettive competenze adeguatamente: le loro scelte devono essere comparate con le situazioni che, di volta in volta, esse si trovano a fronteggiare. Lo Stato è garante ed, in quanto tale, è pienamente autorizzato a ridefinire l’intervento finanziario e ad esercitare la potestà che gli consente di sostituirsi al governo locale inadeguato. L’introduzione del federalismo muta gli assetti organizzativi senza con questo poter mutare l’erogazione di quelle prestazioni che garantiscono la tutela dei diritti costituzionalmente sanciti. Il legislatore ordinario è chiamato a definire i livelli essenziali delle prestazioni inerenti i diritti civili e sociali. Precedentemente la dottrina prevedeva l’equiparazione della tutela dei diritti sociali a quella degli interessi legittimi, per via di quel “facere amministrativo” presupposto dall’esercizio del diritto sociale. Il giudice costituzionale ha riconosciuto, gradualmente, i diritti sociali come diritti costituzionali, come diritti inviolabili, indisponibili, inalienabili ed irrinunciabili.
Anche a livello comunitario essi sono stati recepiti, ma l’Unione li ha quasi “funzionalizzati” al mercato, e la Corte di Giustizia ha ritenuto valide le eventuali loro restrizioni, allorquando ciò giustifichi la soddisfazione d’interessi generali della comunità. Un diritto inviolabile non può comunque assurgere a mera opportunità.
Se così fosse si assisterebbe alla sua degradazione. Si è spesso ritenuto, in proposito, che la crisi dello Stato assistenziale sia dovuta all’alto costo dei diritti sociali. Ma questa non rappresenta una giustificazione valida “a tutto campo”.
Se da una parte è vero, infatti, che tutti i diritti sociali presuppongono un costo amministrativo, dall’altro è anche vero che i diritti civili “costano”, soprattutto a causa delle storiche minimalità organizzative e strutturali, che purtroppo caratterizzano l’organizzazione che comunque l’amministrazione deve garantire affinché questi vengano esercitati. Una riforma federalistica, quale forma più ampia di decentramento, comporta intrinsecamente l’introduzione a regime di un certo margine sociale di differenza e di disuguaglianza, disomogeneità che l’ordinamento centrale, non sempre e non a tutti i livelli, può consentire.
Da questa premessa, viene spontanea l’interrogazione: che impatto avrà nella salute questa riforma di tipo federalista? L’articolo 32 della Costituzione tutela il diritto alla salute, inteso non solo come diritto a godere di benessere fisico e psichico, ma come diritto alla prevenzione, ad essere curati, se ammalati, e quindi ad essere poi riabilitati.
È chiaro, tuttavia, che tali obiettivi costituzionalizzati non si raggiungono con una mera “proclamazione”, bensì con l’adozione di norme (e la disponibilità economica necessaria!) che ne consentano la pragmatica realizzazione. Sappiamo tutti che il dettato costituzionale non è autoapplicativo, è pertanto compito del legislatore ordinario intervenire istituzionalmente per concretizzare gli enunciati del più alto rango normativo. Sulla base della riforma costituzionale federalista, la Regione e lo Stato sono stati individuati come “contitolari” della potestà legislativa in materia sanitaria.
Tenendo conto dell’inviolabile principio che la tutela della salute, le prestazioni di prevenzione, di cura e di riabilitazione costituiscono la base del nostro vivere quotidiano - proprio per il fatto che esse attraversano trasversalmente tutti i settori socio-economici - ci si propone il dubbio se possa essere rimessa alla discrezionalità regionale una sua regolamentazione, seppur di dettaglio.
La legge dello Stato fissa i livelli delle prestazioni sanitarie da garantire a tutti i cittadini nel PSN. La programmazione statale stabilisce, pertanto, gli obiettivi fondamentali di prevenzione, cura e riabilitazione su tutto il territorio nazionale. Nello stesso PSN il legislatore di rango centrale indica le aree prioritarie di intervento, con l’obiettivo di riequilibrare le condizioni sanitarie della popolazione. Gli obiettivi sono individuati tenendo conto dei principi di efficacia e di appropriatezza, fornendo la prova che una cura sia efficace per ridurre o eliminare le malattie ed appropriata per le modalità di erogazione. Il piano indica le aree prioritarie d’intervento, legate a prestazioni di prevenzione, cura e riabilitazione.
Esso individua i progetti-obiettivo da realizzarsi mediante procedure integrative tra servizi sanitari e socio sanitari che devono essere garantiti sul territorio.
Nel piano sono determinati i parametri di verifica dell’effettiva garanzia dei LEA ed individuati i finanziamenti annuali in coerenza con le prestazioni da garantire. Le regioni possono inserire ulteriori prestazioni, tramite il coordinamento affidato ad un’istituzione nazionale quale la Conferenza permanente Stato/Regioni.
In campo sanitario i LEA sono garantiti dal Servizio Sanitario Nazionale attraverso apposite risorse pubbliche, a carico delle quali saranno solo quelle prestazioni che rispondano a criteri di efficacia, appropriatezza, economicità e scientificità provata. Il finanziamento di queste prestazioni viene coperto dal Fondo Sanitario Nazionale che, ripartito poi tra le regioni, costituirà in materia l’elemento economico-finanziario “vincolato” di cui disporranno a valle le aziende della salute. La valutazione della compatibilità delle prestazioni con gli individuati parametri tecnologici, scientifici ed economici viene effettuata dalla Commissione Unica del Farmaco. Tali valutazioni vengono ordinariamente influenzate da alcuni elementi variabili e progressivi, riguardanti l’impatto sulla qualità della vita ed i maggiori benefici in termini di salute, ottenibili dai singoli e dalla collettività. Il contenuto dei livelli essenziali è, ovviamente, indisponibile al legislatore regionale, in favore del quale residua la sola facultas di poterne incrementare l’entità quali-quantitativa, proponendo anche metodologie di intervento alternative ovvero accessorie che siano utili a meglio soddisfare i bisogni mirati della propria collettività.
È proprio la lettera m) dell’art. 117 a ribadire un’esigenza centralistica del sistema, alla luce della quale è appunto lo Stato ad essere responsabile (divenuto tale per il recepimento di normative comunitarie) anche a garanzia delle relazioni sopranazionali che esso stipula, a mente dell’art. 11 della nostra Costituzione.
Le regioni devono, a loro volta, garantire obbligatoriamente i livelli essenziali di assistenza determinati dalla legge statale, anche se ciò non comporta obbligo alcuno per le stesse di assicurarne la gratuità. Del resto l’art. 32 Cost. non obbliga lo Stato ad istituire e prevedere apparati pubblici per garantire l’assistenza, bensì “garantire la gratuità delle prestazioni sanitarie solo in favore degli indigenti”.
E’ questa la logica che investe il problema del finanziamento, nonché la condizione che consente a soggetti privati accreditati di erogare prestazioni sanitarie con totali oneri a carico dell’assistito.
Le regioni assicurano tali livelli attraverso i propri servizi sanitari ovvero attraverso quelli accreditati. La normativa ha introdotto il principio del federalismo fiscale, dunque, le prestazioni essenziali che le regioni andranno ad erogare, attraverso le strutture del loro servizio sanitario, potranno essere gratuite, a parziale oppure a totale carico dell’assistito. Il decreto legislativo 56/2000, per un verso, introduce il federalismo fiscale e, per un altro, istituisce un fondo perequativo in favore delle regioni più svantaggiate, e quindi finalizzato a riequilibrare la solidarietà e l’uguaglianza.
Attraverso tale provvedimento viene introdotta e riconosciuta alle regioni la capacità impositiva (si fa per dire!) e l’autonomia finanziaria e, contemporaneamente, previsto l’obbligo dell’autorità centrale di riadattare il sistema finanziario alle esigenze garantistiche, destinando risorse aggiuntive ed effettuando interventi speciali in favore dei territori a bassa vocazione produttiva.
A proposito di tali interventi “perequativi”, l’art. 119 Cost. prevede esplicitamente che, oltre ad un intervento ordinario di finanziamento alle regioni ed agli enti locali, lo Stato possa intervenire eccezionalmente tramite finanziamenti speciali, affinché possano essere superate le difformità territoriali nella garanzia dei diritti e le disparità in termini di qualità della vita. La nuova regola generale vuole che gli enti locali auto-finanzino la propria attività e, con questo, la Regione è divenuta libera di gestire discrezionalmente le proprie risorse. Ad un difetto della disponibilità necessaria, derivante dalle risorse proprie, soccorrerà il Fondo Perequativo, che è stato istituito appunto allo scopo di riequilibrare quelle difformità che la discrezionalità provoca in quelle regioni a scarsa vocazione produttiva.
E qui sorgono alcuni interrogativi:

- la caduta dei vincoli di destinazione a tali risorse, con la conseguente discrezionalità dell’ente di poter decidere quali siano i settori d’intervento da finanziare, determinerà la riduzione delle garanzie “costituzionali” per le prestazioni inerenti i diritti sociali e civili?

- le regioni possiedono adeguate risorse per garantire un elevato livello delle prestazioni essenziali?

Sarà la storia dei nostri giorni a fornire le risposte a questi interrogativi, oggi possiamo solo limitarci a fare alcune considerazioni sulla natura del nostro ordinamento, alla luce della riforma intervenuta in senso federalistico. L’autonomismo non può pregiudicare la parità dei diritti: essi non potranno essere portati al di sotto del livello minimo stabilito dal legislatore statale. Le regioni, nell’ottica costituzionale originaria, non si videro riconosciute quelle responsabilità e quell’autonomia che oggi, invece, le inquadra protagoniste delle loro scelte. Gli interessi sono molteplici, variegati nelle forme e nei gradi di tutela e le autonomie locali potrebbero rispondere alla soddisfazione degli stessi, in modo più appropriato, risorse permettendo. L’Italia ha scelto di salpare dalle sponde dell’accentramento, per attraccare nei porti del federalismo, seguendo una propria rotta, vista l’impossibilità di ritenere come universalmente applicabili le riforme che modificano gli assetti istituzionali. Il Welfare State non si limita però solo a “proclamare” i diritti, ma interviene positivamente per i medesimi, perché il “diritto alla salute” non è solo il diritto a mantenere il proprio stato di benessere, ma il diritto ad ottenere l’erogazione di prestazioni sanitarie, se ammalati, e poi a veder ripristinate, quanto più possibile, le condizioni di benessere originarie. Il federalismo ed il decentramento sono uno dei presupposti della democrazia, una democrazia che ci consente di aver fiducia negli organi istituzionali. La nostra speranza è che non consentiranno disuguaglianze interterritoriali e personali, e che sapranno ben tutelare i diritti essenziali, quale prodotto culturale, economico e sociale del mutamento che è ancora in atto.

Francesca Greco
Flora Nicole Posteraro
Fourth-year and third-year students respectively
in the UNICAL University Course in Political Science