L'accreditamento delle strutture sanitarie in Italia è stato introdotto con i decreti di riforma della 833 del 1978: d.lg. 502/92 e 517/93. Tali provvedimenti normativi hanno fatto emergere la volontà del legislatore di voler ispirare e, quindi, dedicare una parte importante del proprio progetto legislativo alla realizzazione di una sostanziale equiparazione dell’offerta pubblica e privata nel mercato della Salute e, con essa, puntare a un miglioramento della qualità dei servizi. Sul decreto legislativo n. 502/92, che ha di fatto prodotto la Riforma bis del Sistema della Salute, sono state sollevate questioni di legittimità costituzionale soprattutto da parte delle Regioni. Particolarmente era stata eccepita la illegittimità costituzionale relativamente al comma 6 dell’articolo 3 ed al comma 8 dell’articolo 4. Quanto al primo, le Regioni lamentavano “…il carattere di dettaglio di detta normativa. Come tale, detto articolo sarebbe invasivo sia della competenza regionale primaria in materia di ordinamento degli enti dipendenti dalla regione……….., sia della competenza concorrente in materia di assistenza e beneficenza pubblica, igiene, sanità …….”. Quanto al secondo, invece, le Regioni ricorrenti lamentavano che esso prevedeva, nel percorso di istituzione ed individuazione delle aziende sanitarie, una riserva di potere decisorio assoluto in capo all’Autorità centrale. Così facendo limitava illegittimamente l’attività amministrativa regionale. La Corte Costituzionale, con la sentenza n. 355/1993, dichiarava l’illegittimità costituzionale di numerosi articoli. Tra questi l’art. 3, relativamente ai comma 6 e 12, e l’art. 4, comma 3, nelle parti in cui individuavano l’organo competente ad esercitare le competenze in esso stabilite. In realtà, è con il Piano Sanitario Nazionale 1994-96 e con la Sentenza n. 416 del 1995 della Corte Costituzionale, che si affronta il problema dell’accreditamento e del suo significato: ”…...l’accreditamento è un’operazione da parte di un’autorità o istituzione (nella specie regione), con la quale si riconosce il possesso da parte di un soggetto o di un organismo, di prescritti specifici requisiti (c. d. Standard di qualificazione) e si risolve, come nella fattispecie, in iscrizione in elenco, da cui possono attingere per l’utilizzazione, altri soggetti (assistiti-utenti delle prestazioni sanitarie)…...” ( Corte Costituzionale , sentenza n. 416/1995 ). La Corte Costituzionale ha, quindi, dato vita ad un vero e proprio diritto all’accreditamento delle strutture in possesso dei requisiti di cui all’art. 8 del d.lg. 502/92, ancorando l’accreditamento all’esistenza di standard minimi, richiesti non solo a tutela della qualità e dell’efficienza, ma anche per assicurare uniformità ed omogeneità delle prestazioni su tutto il territorio nazionale. L’accreditamento è, quindi, ritenuto un percorso/riconoscimento di tipo istituzionale, vale a dire concesso da un organismo governativo (regione), con la finalità di individuare i soggetti erogatori di prestazioni sanitarie, selezionati sulla base di criteri qualitativi. Viene stravolta, dunque, l’organizzazione del “sistema della Salute”: un mercato a competizione regolata, in cui si ha una netta separazione fra chi acquista, chi eroga e chi, infine, usufruisce dei servizi sanitari. Tutto questo ha comportato un’inversione di tendenza rispetto alla precedente concezione e valutazione della qualità nelle prestazioni e nella gestione: una valutazione e un controllo della qualità rivisitati che richiedono l’applicazione di nuovi parametri, quali l’efficacia, l’efficienza, l’economicità, l’idoneità e la sicurezza. E’ con il d.lg. 229/99, Riforma ter, che si specifica definitivamente il percorso delle tre “A”: autorizzazione – accreditamento - accordi. Autorizzazione/accreditamento, necessari per la realizzazione di strutture e per l’esercizio di attività sanitaria, che unitamente agli accordi contrattuali costituiscono i tre livelli di garanzia crescente che consentono alle strutture e ad alcuni professionisti di operare nell’ambito del SSN. L’accreditamento costituisce pertanto solo un segmento, sicuramente fondamentale, dell’intero percorso che conduce all’instaurazione di un rapporto fra il soggetto che offre una prestazione e il SSN che l’acquista per conto del paziente/utente. Attraverso tale meccanismo la Pubblica Amministrazione non solo riesce a selezionare i produttori, ma anche ad offrire una certa soglia minima di qualità. Ogni soggetto che ha interesse ad essere accreditato ha l’onere, infatti, di fornir prova di rispettare standard produttivi minimi predeterminati. La ratio legislativa è, in ogni modo, sottesa a rielaborare una equiparazione pubblico/privato e a far così convivere stabilmente all’interno del SSN le strutture sanitarie private accanto a quelle pubbliche. Cambia, quindi, il rapporto pubblico-privato e con esso il ruolo della stessa Azienda USL, che non rappresenta più l’erogatore diretto delle prestazioni ma il soggetto che soddisfa i bisogni degli assistiti attraverso propri presidi e altre strutture ad essa legate soprattutto attraverso il meccanismo dell’accreditamento. Il risultato di tale sistema di concorrenza amministrativa dovrebbe essere quello di assicurare prestazioni di qualità in favore degli assistiti, tanto da far considerare l’accreditamento come un indicatore di qualità per il produttore che lo ha ottenuto, quasi un riconoscimento per il proprio buon operare. La qualità all’interno del SSN si misura non solo considerando l’efficacia delle prestazioni, ossia il risultato ottenuto, ma soprattutto valutando la capacità di soddisfare le varie esigenze e aspettative, quali: l’equità nell’erogazione del servizio; l’appropriatezza clinica, la puntualità, la riservatezza e molte altre ancora. L’obiettivo è certamente quello, per dirlo con un’unica espressione riassuntiva, della massimizzazione del benessere sociale, che in quanto tale, non potrà mai prevedere nessuna forma di minimizzazione dei costi. Il valore dell’accreditamento risiede proprio nel fatto di essere una forma d’attestazione delle competenze del soggetto accreditato; un’attestazione che si trasforma inevitabilmente nel riconoscimento ed utilizzazione, da parte del mercato, dei servizi resi. In realtà, il “rilascio” di tale titolo deve fungere da stimolo per il soggetto accreditato a voler crescere professionalmente e competitivamente; deve fungere ancora da stimolo per il miglioramento continuo e per lo sviluppo della credibilità sul mercato, nonché per la valorizzazione e la ricerca della perfettibilità dei servizi erogati direttamente all’utenza. I professionisti dovranno attivarsi per raggiungere i migliori risultati, accrescere le proprie competenze, aggiornarsi costantemente. L’alternativa a tutto ciò, è il progressivo decadimento professionale, con effetti negativi non solo per il singolo ma anche per la strutture e, di riflesso, per il paziente. Un ulteriore metodo di valutazione della qualità, derivato dal mondo industriale, è la certificazione ISO 9000. Le normative ISO sono internazionali, specificate in 20 categorie che prendono in esame ogni aspetto della gestione aziendale e soprattutto la valutazione, in termini di qualità, del prodotto finale. L’elemento di forza della normativa risiede nel fatto che ogni 4-5 anni è previsto un adeguamento a quello che è l’arte del management, garantendo così un’evoluzione continua. Il punto di debolezza è che non vi è un’esperienza consolidata in campo sanitario e che spesso si rende difficile anche la semplice traduzione delle norme e la loro applicazione in tale ambito. Il punto focale di queste norme è la consapevolezza che la qualità si deve misurare non tanto sulla singola prestazione, ma sugli esiti finali dell’intera gestione. Di fatto uno dei problemi emergenti nell’applicazione in sanità di questi principi è dato dalla mancanza in essi di specifici aspetti tecnici. Ciò che viene proposto sono solo semplici regole organizzative da interpretare. Sono definite le procedure concernenti le singole attività e le procedure che facilitano una comunicazione interna veloce, chiara e facilmente verificabile. Le norme ISO nella Salute potrebbero, quindi, essere un’opportunità per svecchiare un’organizzazione ancora troppo lacunosa ed antiquata che non riesce spesso ad adeguarsi alle nuove esigenze degli utenti e, contemporaneamente, a contenere i costi e ridurre gli sprechi. Dall’altra parte, il limite dell’eventuale utilizzo di tale sistema certificativo della qualità in ambito sanitario è dato dalla sua diretta applicazione a determinati aspetti delle aziende sanitarie, soprattutto a quelli che si riferiscono alla loro gestione e funzionalità. I principi delle norme ISO 9000 sono quelli su cui si basa il DPR 14.1.1997 che definisce le dotazioni strutturali, tecnologiche e organizzative minime per l’autorizzazione delle strutture pubbliche e private. Rifacendosi a tale DPR, le Regioni decidono autonomamente i requisiti ulteriori per l’accreditamento. Tutte le scelte regionali, scaturendo dal citato DPR, hanno, quindi, una radice ISO 9000 modellata sui singoli casi reali. Sia l’accreditamento che le norme ISO 9000 non sono altro che il tentativo di creare un sistema di qualità dei servizi sanitari e delle strutture erogatrici. L’accreditamento può essere di due tipi: accreditamento istituzionale e accreditamento di eccellenza. Il primo, introdotto in Italia con i d.lg. 502/92 e 517/93, rappresenta un sistema di verifica dei requisiti richiesti da parte di un ente governativo. Tali requisiti sono indispensabili per acquisire lo status di soggetto accreditato e poter così stipulare accordi con le aziende sanitarie. Solo in questo modo le strutture pubbliche e private potranno erogare prestazioni nell’ambito del SSN. L’aspetto positivo di questo istituto è che lascia alle regioni l’individuazione e l’esatta specificazione degli ulteriori requisiti per l’accreditamento rispetto a quelli fissati dal Ministro della sanità. Il secondo - le cui principali esperienze applicative sono individuabili in America, Canada e Australia - è rappresentato da un’attività professionale volontaria nata per garantire una determinata soglia di qualità e orientata al miglioramento continuo. Le procedure di tale tipo di accreditamento sono dirette da agenzie indipendenti che hanno definito criteri standard. A differenza dell’accreditamento istituzionale, in quello di eccellenza, la commissione nominata dall’agenzia per verificare la sussistenza dei criteri richiesti continua poi a collaborare con la struttura alle iniziative di miglioramento. Nel nostro Paese fu un gruppo di medici nel 1992 che decise di sperimentare la procedura dell’accreditamento. In primo luogo si fissarono gli obiettivi, si identificarono con precisione i risultati, in termini di miglioramento qualitativo, si verificò il grado di adesione e di interesse degli operatori sanitari. Il gruppo di lavoro fu organizzato dalla sezione regionale del Friuli Venezia Giulia della Società Italiana di Verifica e Revisione della Qualità. Il Pronto Soccorso fu l’oggetto della sperimentazione, in quanto presente in tutti gli ospedali e caratterizzato da un elevato grado di differenziazione delle prestazioni. Venne stilato un elenco di criteri, contenente riferimenti ad aspetti strutturali, a dotazioni di farmaci, al personale, all’organizzazione interna, alle procedure ed ai risultati. L’anno seguente le visite e le relative valutazioni furono svolte dallo stesso gruppo di medici. I risultati finali ci mostrano un quadro estremamente variegato, con esperienze più o meno positive e soddisfacenti. Lo studio approfondito e minuzioso di tutti i servizi erogati, permise una raccolta di informazioni così precisa da fornirci un quadro completo della realtà sanitaria dei Pronto Soccorso della Regione. Ma, il sistema dell’accreditamento è stato oggetto di una profonda revisione solo con il d.lg. 229/99. Viene meglio delineato il quadro dei tre livelli consequenziali di garanzia: autorizzazione - accreditamento - accordi contrattuali. L’autorizzazione deve essere richiesta per la realizzazione di nuove strutture sanitarie e per l’esercizio di attività sanitaria e sociosanitaria e presuppone il possesso di requisiti minimi. Il comune deve verificare la compatibilità del progetto da parte della Regione che valuterà il fabbisogno complessivo e la localizzazione territoriale delle strutture già presenti. L’autorizzazione all’esercizio si applica a: studi medici di base, studi medici complessi strutture sanitarie, strutture sociosanitarie. L’accreditamento presuppone il possesso di requisiti ulteriori di qualificazione e il loro mantenimento nel tempo, essendo previste verifiche costanti dell’attività svolta e dei risultati raggiunti. Verranno verificate le condizioni del personale, le dotazioni strumentali e tecnologiche e l’organizzazione interna. Necessaria è poi la determinazione regionale di un fabbisogno di assistenza non assicurata dai soggetti erogatori già accreditati. Tre giudizi diversi possono essere formulati sulla base di una dettagliata documentazione della visita degli ispettori e valutando la complessiva corrispondenza ai requisiti fissati e alla pianificazione regionale: -accreditato, ovvero piena e completa corrispondenza ai requisiti più rilevanti. -accreditato con riserva, ovvero sostanziale corrispondenza ai requisiti principali, ma con la necessità di qualche ulteriore completamento, a livello documentale, tecnologico, organizzativo o strutturale. -non accreditato, ovvero una totale mancanza di ogni tipo di requisito anche minimo. L’assegnazione di tale qualifica è temporanea, infatti non ha solitamente una durata superiore ai tre anni, dovendosi poi, nuovamente, ripetere tutta la procedura. Infine il percorso si completa con specifici accordi contrattuali con i quali viene fissata la delimitazione quali-quantitativa delle prestazioni da erogare - con specifico riferimento all’appropiatezza clinica, ai tempi di attesa, all’accessibilità che deve essere compatibile con le risorse disponibili e con i livelli assistenziali programmati. In realtà rimane indefinito il procedimento amministrativo per giungere a tali accordi ed in più gli eventuali momenti di competizione fra gli accreditati. I soggetti autorizzati che vogliono operare nell’ambito del SSN devono presentare istanza di accreditamento alle regione di appartenenza. Questa, accertata la presenza dei requisiti di qualificazione richiesti e la funzionalità della struttura relativamente alla programmazione regionale, rilascia al richiedente l’attestato di soggetto accreditato ad esercitare per conto del SSN. L’accreditamento è tuttavia requisito non sufficiente di per sé per operare a carico del SSN, per cui è necessario un particolare accordo contrattuale. È così che viene garantita la qualità delle prestazioni sanitarie e la selezione dei soggetti erogatori. Poiché l’Azienda USL stipula gli accordi solo con soggetti accreditati, esiste una garanzia minima di qualità sia per il SSN che acquista le prestazioni per conto del paziente, sia per il paziente stesso. Non dimentichiamo però che la ratio legislativa sottesa a tale istituto non è solo ed esclusivamente la garanzia di una soglia minima di qualità, ma è soprattutto la massimizzazione del benessere sociale e l’eccellenza delle prestazioni! Il Piano Sanitario 1998-2000 definisce l’accreditamento uno degli strumenti per la garanzia dei livelli di assistenza in quanto “risponde all’esigenza di operare il processo di selezione degli erogatori attraverso criteri di qualità dell’assistenza” e “rappresenta il presupposto per l’individuazione dei soggetti che, secondo appositi accordi negoziali, concorrono alla erogazione delle prestazioni previste dai piani annuali e pluriennali di attività elaborati dalle aziende USL”. Tale forma di accreditamento è quindi inquadrata in un percorso che prevede progressivi livelli di garanzia, sia per i soggetti (regione e aziende sanitarie) che assicurano l’attività assistenziale che per i destinatari della stessa. Si tratta di un processo che cambia lo stato di soggetto autorizzato ad esercitare attività sanitarie a quello di idoneo a prestare tali attività per conto del SSN e pertanto potenziale erogatore; solo in seguito il soggetto è infine abilitato, attraverso la stipula dei precisi accordi contrattuali, a fornire prestazioni sanitarie a carico del SSN. Oltre a costituire uno strumento di garanzia per il soggetto pubblico che acquista la prestazione per conto del paziente/utente (a cui ne assicura così la qualità), l’accreditamento è, anche per lo stesso produttore, un mezzo per rendere conoscibile il livello quali-quantitativo delle prestazioni che fornisce, a cui far corrispondere, naturalmente, eque condizioni contrattuali; concilia così lo scopo etico dell’acquirente (fornire assistenza sanitaria), con quello del produttore (realizzare un profitto). Di recente, importanti cambiamenti nel sistema della Salute sono stati introdotti dalla Legge Costituzionale n. 3/2001. Focalizzando l’attenzione sul tema della Salute, di particolare interesse risultano gli articoli n. 117 e 118. Il loro contenuto, infatti, si presenta così incisivo da poter sfociare in una nuova riorganizzazione della sanità a livello nazionale, ma soprattutto a livello regionale. Il primo dei suddetti articoli prevede una legislazione esclusiva dello Stato per quanto riguarda la determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernente i diritti civili e sociali, ed una legislazione concorrente in tema di “tutela della salute”, prevedendo così la differenza fra principi fondamentali determinati dallo Stato attraverso le proprie “leggi-quadro” e la normativa di dettaglio affidata alle Regioni. L’articolo n. 118 introduce, invece, il principio di sussidiarietà. La novità che si fa strada nel nostro ordinamento, grazie a questa riforma costituzionale, non è data dal principio di sussidiarietà verticale, già introdotto dalla Riforma Bassanini: la generalità delle competenze e delle funzioni amministrative deve essere attribuita innanzitutto ai Comuni, quindi alle Province e alle Comunità montane, poi alle Regioni e infine allo Stato. Il vero cambiamento racchiuso nel 4° comma dell’art. 118 è dato dal concetto di sussidiarietà orizzontale: “Stato, Regioni, Città metropolitane, Provincie, Comuni favoriscono l’autonoma iniziativa dei cittadini…..., per lo svolgimento di attività d’interesse generale.…”. La portata innovativa di questo comma la rintracciamo nella possibilità che soggetti privati eroghino servizi da sempre assicurati dal sistema pubblico. Diversi sono gli interrogativi che l’articolo suscita: l’espressione “favoriscono” è da intendere come semplice facultas dell’autorità pubblica nei confronti dei privati, singoli o associati, o, al contrario, come un vero e proprio obbligo di favorire l’iniziativa privata? In fine, un ultimo dubbio mi sorge rileggendo il novello articolo: il legislatore di rango superiore ha forse voluto così introdurre, per regolare i rapporti pubblico-privato, lo strumento dell’accreditamento?

Amelia Sole
studentessa del 4° anno
del Corso di Laurea in Scienze Politiche
dell’UNICAL