Il
mese di aprile di quest’anno sarà ricordato nella storia della evoluzione
della nostra normativa come il periodo nel quale si sono buttate le fondamenta
della riforma costituzionale in senso devolutivo.
Il giorno 14 la Camera ha infatti approvato, in seconda lettura, con 272 voti
favorevoli, 3 contrari e 7 astenuti (e con l’abbandono dell’Aula da parte
delle opposizioni), il disegno di legge “Bossi”, meglio noto come “devolution”.
Il contenuto di tale proposta di legge sembra destinato, comunque, ad essere
sostanzialmente condiviso nella più organica riforma del Titolo V della Costituzione,
che prende il nome dal suo proponente Enrico La Loggia, proposta riformatrice
già approvata dall’Esecutivo nella seduta del trascorso 11 aprile 2003, ed
ora al vaglio della Conferenza Stato-Regioni unificata per l’acquisizione
del previsto parere.
La struttura dell’impianto normativo, che propone per l’appunto di riformare
l’intero Titolo V della Costituzione, così come di quello (già esaminato ed
approvato dalla Camera) contenuto nel progetto cosiddetto devolutivo, sono
entrambe dimostrative della ratio dell’attuale legislatore di voler realizzare
il completo abbandono della potestà legislativa concorrente, per come da ultimo
ridisegnata nel vigente art. 117 della Carta, a beneficio di quella ripartita.
L’intenzione del Governo, e quindi la spinta motivazionale che ha dato impulso
e linfa al processo riformatore, è quella di eliminare le sacche di incertezze
resesi evidenti nell’individuazione delle competenze statali e di quelle regionali,
incertezze e dubbi emersi nella più immediata applicazione dell’attuale lettera
del Titolo V della Costituzione, sui quali sono intervenute pronunzie del
Giudice delle Leggi.
La soluzione legislativa individuata, presente soprattutto nello schema di
disegno di legge organico esibito all’esame del percorso di approvazione dell’Esecutivo,
punta pertanto a far maggiore chiarezza nella geometria delle competenze legislative.
Si propone di raggiungere tale obiettivo mediante una più rigida suddivisione
delle materie da attribuire al potere centrale e periferico, ed anco attraverso
l’abrogazione del precetto normativo contenuto nel terzo comma dell’art. 116
della Costituzione, quello appunto che abilita l’attribuzione di nuove competenze
in capo alle regioni, mediante leggi di rango ordinario.
E’ appena il caso di precisare, allo scopo soprattutto di definire concettualmente
il significato di materia, che, con la sentenza n. 282/2002, la Corte Costituzionale
è intervenuta sull’esegesi della lettera dell’articolo 117 della Carta, e
più specificatamente sul significato da attribuire al sostantivo utilizzato
di “materia”.
A tal proposito il Giudice ha fornito una chiara interpretazione al riguardo,
ritenendo che per “materia” non bisogna considerare quella sorta di “unicum”
tecnicamente individuato nei più tradizionali quadri normativi, bensì una
sorta di “ambito”, inteso nel senso da comprendere in esso anche quelle “materie
non materie” che possano comunque essere ritenute familiari per armonia e
logica legislativa con quella più specificatamente riferita nel precetto normativo,
e pertanto da ritenersi in esso ambito condivise.
Passando ora nello specifico all’esame della lettera delle “proposte normative
riformatrici” è appena il caso di evidenziare che entrambi gli schemi progettuali
vanno soprattutto ad incidere sulla formulazione dell’art. 117, sopprimendo
la tipologia della legislazione concorrente e, di guisa, ridisegnando la “geometria
distributiva delle materie” con la conseguente ridistribuzione delle stesse
tra Stato e Regione.
Quanto alla potestas legislativa attribuita in esclusiva all’Autorità centrale,
questa viene confermata per i più tradizionali settori d’intervento (quali
la politica estera, l’immigrazione, la giustizia, la difesa e le forze armate,
la politica monetaria e la moneta, l’ordine pubblico, ecc.) ed accresciuta
di alcune materie (quali le grandi reti di trasporto, la formazione e la ricerca
scientifica, l’ordinamento delle professioni ed anche l’ordinamento generale
degli enti locali), materie queste che la riforma - introdotta con la legge
costituzionale n. 3 del 2001 - aveva assegnato alla competenza concorrente
Stato-Regioni. Quanto invece alle Regioni, viene assegnata, inter alia, la
potestà legislativa in tema di “assistenza e organizzazione sanitaria”, istruzione
e polizia locale, nonché di ricerca scientifica ed innovazione tecnologica
a sostegno delle attività produttive di interesse regionale e locale. Nell’articolato
approvato dal Governo l’11 aprile 2003 è stata prevista una chiara norma di
chiusura, confermativa della cosiddetta clausola residuale, a tenore della
quale ogni altra materia non riservata alla legislazione statale si intende
devoluta alle Regioni.
Lo schema normativo esaminato presenta altresì, al capoverso che introduce
la competenza legislativa esclusiva delle regioni, una sorta di “garanzia
della Garanzia”, intesa a salvaguardare i principi dell’uguaglianza e dell’uniformità.
La previsione lessicale utilizzata (“Nel rispetto dell’interesse nazionale….”)
è posta a tutela dell’unità ed indivisibilità della Repubblica, principi questi
irrinunciabili che potrebbero essere messi in serio pericolo da possibili
alterazioni “ideologiche” insinuabili nel futuro processo formativo delle
leggi, adottando dalle singole Regioni. La tutela della Salute rimane tra
le prerogative statali, quantomeno in tema di produzione delle norme generali,
mentre l’assistenza e l’organizzazione sanitaria vengono affidate alla competenza
esclusiva delle regioni. Tale affermazione normativa ha suscitato un notevole
interesse, ma soprattutto ingenerato grandi preoccupazioni nel Paese. Troppi
sono infatti i rischi, individuati come possibili, insidiati in una norma
che ha lo scopo di assicurare l’assoluta autonomia alle Regioni nel processo
dinamico della formazione delle leggi regolamentatrici di un settore così
nevralgico com’è quello dell’organizzazione e dell’assistenza sanitaria.
Il rischio più elevato è rappresentato dalle diversità socio-economiche e
culturali che caratterizzano le nostre regioni. Queste differenziazioni porterebbero,
difatti, a presupporre il verificarsi di sensibili disomogeneità nel garantire
l’esercizio ed il godimento del fondamentale diritto alla Salute, determinando
così nel Paese una sostanziale disparità di trattamento dei cittadini su scala
nazionale.
La previsione normativa che introduce il sistema perequativo delle risorse
finanziarie non sarebbe, del resto, ex se sufficiente a garantire il colmarsi
dei divari dei servizi da realizzarsi e, pertanto, utile ad assicurare prestazioni
ed esiti favorevoli alla salute dei cittadini.
La sostanziale modifica dell’art.117 Cost. - così come concepita nello schema
del disegno di legge costituzionale licenziato dal Governo e trasmesso alla
Conferenza Stato-Regioni unificata, per l’acquisizione del formale parere
– passa inevitabilmente attraverso il concreto esercizio della funzione legislativa
esclusiva da parte delle Regioni in tema di organizzazione del sistema sanitario.
Secondo la lettera dell’articolato, condiviso dall’Esecutivo del 11 aprile
scorso, l’attuale dettato dell’art. 117, in tema di affidamento di potestà
legislativa esclusiva regionale, verrebbe così sostituito: Nel rispetto dell’interesse
nazionale e dei vincoli derivanti dagli obblighi internazionali e comunitari,
le Regioni esercitano la potestà legislativa esclusiva nelle seguenti materie:
a) assistenza ed organizzazione sanitaria;
b) organizzazione scolastica, gestione degli istituti scolastici e di formazione,
salva l’autonomia delle istituzione scolastiche;
c) definizione della parte dei programmi scolastici e formativi di interesse
specifico della Regione;
d) polizia locale;
e) istruzione e formazione professionali;
f) promozione della cooperazione e carattere di mutualità; g) artigianato;
h) ricerca scientifica e innovazione tecnologica a sostegno delle attività
produttive di interesse regionale e locale;
i) emittenza di ambito regionale
l) valorizzazione del paesaggio, dei beni culturali e ambientali; promozione
e organizzazione di spettacoli e manifestazioni culturali e sportive, di rilevanza
regionale e locale;
m) industria in ambito regionale;
n) commercio;
o) turismo in ambito regionale;
p) agricoltura in ambito regionale;
q) governo del territorio
r) ogni altra materia non espressamente riservata alla legislazione dello
Stato.
La spinta politico-motivazionale dell’iniziativa legislativa rifugge certamente
da quelle logiche ispirate alla realizzazione del Welfare, e quindi dello
Stato Sociale che tipicizza a tutt’oggi quasi tutti i Paesi che compongono
il Vecchio Continente.
Il modello di Stato promosso a riferimento dal legislatore proponente è decisamente
di tipo liberale: un’organizzazione strutturale che recepisce e fa propria
l’esperienza anglosassone, che ha certamente costituito un indefettibile parametro
di comparazione nella identificazione della ratio ispiratrice dell’intero
progetto di riforma.
Con l’ingresso dell’approvanda lettera costituzionale quasi tutti i settori
protagonisti del Welfare sarebbero assegnati alla competenza legislativa esclusiva
delle Regioni. A queste verrebbe concesso il quasi potere assoluto e la totale
discrezionalità di restaurare lo Stato Sociale ovvero di destrutturarlo “alla
bisogna”.
Sostanzialmente, con l’ipotesi normativa enunciata, verrebbe lasciato alle
Regioni, sempre che le stesse riescano ad attivare con efficacia la funzione
legislativa in materia, la più ampia libertà decisionale, per via della quale
potrebbe determinarsi una marcata sperequazione nel Paese nel godimento dei
servizi della Salute latu sensu. Nel corso degli ultimi anni, proprio per
l’importanza che l’organizzazione sanitaria riveste nella società civile,
in quanto attraversa trasversalmente tutti i settori della vita quotidiana,
si sono succedute - a ritmo incalzante - introduzioni di diverse forme giuridiche
di tutela del diritto alla salute, recate da provvedimenti normativi, modificati
ed integrati nel tempo con un andamento quasi frenetico.
Basti ricordare al riguardo le ripetute innovazioni legislative intervenute
sull’originario testo del d. lgs. 30 dicembre 1992, n. 5021 , profondamente
modificativo della legge istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale2 .
L’attuale ripartizione delle competenze legislative attribuisce allo Stato
la potestà esclusiva di definire i livelli essenziali di assistenza (LEA)
e di provvedere al finanziamento dell’organizzazione, anche strutturale, del
servizio, da effettuarsi per il tramite del fondo sanitario nazionale (FSN).
Con l’adozione del d.lgs 56/00, introduttivo del federalismo fiscale - predisposto
ed approvato in esecuzione dell’art. 10 della legge delega n. 133 del 13 maggio
1999, recante le “Disposizioni in materia di perequazione, razionalizzazione
e federalismo fiscale” - venivano aboliti i trasferimenti statali in materia
sanitaria e, conseguentemente, assegnata alle Regioni la responsabilità del
reperimento delle risorse finanziarie necessarie a garantire il corretto esercizio
delle funzioni istituzionali attribuitele in materia di gestione della Salute.
E’ però accaduto che l’introduzione del federalismo fiscale, specie di quello
c.d. sanitario, ha cominciato a fare emergere notevoli difficoltà nella sua
pratica attuazione, tanto da ridurlo ad una mera enunciazione normativa. Un
federalismo semplicemente enunciato, quindi, congelato nella sua realizzazione:
dalle storiche difficoltà di adattamento delle Regioni, dai loro forti e consolidati
disavanzi tradizionalmente determinati e dell’impossibilità delle stesse di
raggiungere quell’autonomia finanziaria necessaria al corretto svolgimento
dei suoi nuovi compiti istituzionali, un’autonomia reale perseguibile, quindi,
solo attraverso l’attribuzione alle medesime della vera capacità impositiva
e non già attraverso le mere ed insignificanti compartecipazioni erariali
concessele.
La previsione normativa delle competenze differenziate ha comunque abilitato
le Regioni a vedersi riconosciuti sensibili ambiti di autonomia.
Tale organizzazione distributiva ha consentito la realizzazione di modelli
di organizzazione sanitaria diversificati sul territorio nazionale, fermo
restando l’individuazione dei livelli essenziali di assistenza in capo allo
Stato, così come competeva (e compete ancora sino alla realizzanda riforma
costituzionale!) in capo allo stesso la determinazione dei principi fondamentali
della tutela della Salute.
Considerazioni. Il primo dei problemi che è necessario porsi è quello di capire
se una riforma così strutturata abbia la necessaria “copertura” costituzionale,
tenendo conto che il principio cardine dell’uguaglianza, riferito ovviamente
al godimento del fondamentale diritto alla Salute, rischia di essere disatteso
o quantomeno messo in serio pericolo. Tale rischio potrebbe, infatti, concretizzarsi
nella sostanziale disapplicazione dei principi dell’uguaglianza e dell’uniformità
nell’intero Paese, a causa di quell’atavica disomogeneità ecomico-finanziaria
che contraddistingue le nostre realtà regionali e che, da sempre, ha rappresentato
il vero tallone d’Achille del nostro sistema di sviluppo.
Far residuare, pertanto, allo Stato il diritto-dovere di stabilire i criteri
generali, nell’ottica e nel progetto di responsabilizzare le Regioni, perché
queste riescano a legiferare sulla qualità e sullo spessore dell’assistenza,
rappresenta una responsabilità eccessiva per l’odierno legislatore, una responsabilità
che lo stesso si sta assumendo con troppa leggerezza, proponendo l’attuale
progettualità normativa di riforma alla Costituzione, frutto forse di mediazioni
politiche piuttosto che di sane meditazioni socio-giuridiche.
Delegare, infatti, alle Regioni la individuazione e la determinazione dei
servizi che siano più adeguati alle proprie realtà territoriali e l’adozione
degli standard di assistenza sanitaria ed ospedaliera vuol dire aver abbracciato
l’ottica, o forse individuato la soluzione, di accettare realizzazioni di
servizi sanitari sostanzialmente differenziati sul territorio nazionale.
Servizi diversi per qualità ed entità e, con questo, l’introduzione di un
discrimine da far gravare sulla pelle dei cittadini, che si vedranno costretti
alla emigrazione verso una organizzazione della Salute non solo più efficiente
ed efficace ma anche (ahimè) più conveniente e più confacente alle loro economie
private.
In un quadro generale di riforma così complesso, un altro importante problema,
per nulla secondario, è rappresentato dal ruolo che lo stesso Servizio Sanitario
Nazionale andrà ad assumere e svolgere nella futura organizzazione della Salute.
In sostanza, all’attento esegeta della lettera contenuta nel precetto riformatore,
viene a porsi la domanda se esso abbia ancora ragione di esistere. Nella ipotesi
di una risposta negativa, ovverosia nell’eventualità in cui la riforma prospettata
determini il suo sostanziale superamento, ci si verrebbe a trovare di fronte
ad un disastro senza precedenti sul piano dello Stato sociale, un disastro
che renderebbe vane una gran parte delle conquiste civili conseguite in oltre
50 anni di storia e di lotta democratica.
Con lo smantellamento del Servizio Sanitario Nazionale potrebbero, infatti,
venirsi a creare sensibili disparità di trattamento in campo sanitario da
regione a regione, sicché, in capo a quelle dotate di risorse economiche e
finanziarie limitate, ovvero comunque non adeguate, residuerebbero ben poche
possibilità di reperire finanziamenti, finanziamenti che, invece, verrebbero
drenati in termini e quantità cospicue dalle regioni più ricche.
Quello dei finanziamenti costituisce indubbiamente l’aspetto nodale della
proposta devolution, dal momento che esso, come già riferito a proposito del
d. lgs. 56/2000, ha già costituito e rappresentato “la pietra tombale” del
federalismo fiscale, il grave problema che non consente ancora a tutt’oggi
l’introduzione a regime di un sistema federalista.
Allo stato delle cose diventa facile prevedere l’instaurarsi e lo svilupparsi
di un acceso dibattito, anche tra le istituzioni coinvolte, su un tema tanto
delicato come quello che investe il diritto fondamentale della tutela della
Salute, atteso che le Regioni si collocano in un’ottica spiccatamente liberista
e non più interventista dello Stato.
L’assistenza sanitaria, del resto, ha sempre rappresentato un costo non indifferente
per l’economia pubblica e, quindi, per lo Stato, oggi ”denudato” delle sue
vecchie vesti tutorie ed assistenziali. Il problema sarà, pertanto, distratto
ovvero rinviato a valle della geometria istituzionale, e dal momento che non
tutte le Regioni possiedono le medesime risorse, questo rappresenterà il vero
ostacolo, l’aspetto che maggiormente inciderà sul percorso della riforma costituzionale
in sede parlamentare.
Perché possa, dunque, essere garantito il corretto esercizio dei poteri legislativi
in tema di Salute – che saranno assunti dalle Regioni all’indomani dell’esito
favorevole dell’esame parlamentare dell’invocata riforma costituzionale –
dovranno coesistere due grandi ed obiettive certezze: la raggiunta “professionalità
istituzionale” delle stesse (ma di tutte le Regioni!), intesa nel senso della
capacità a legiferare anche “in prospettiva tecnica ed evolutiva”, ed il materiale
possesso ovvero il sostanziale reperimento delle risorse finanziarie necessarie
al proprio Sistema, risorse per le quali le Regioni saranno uniche responsabili
del loro accaparramento.
Inevitabile sarà, pertanto, la discriminazione tra realtà regionali sufficientemente
dotate di risorse economiche e realtà regionali povere ed, in quanto tali,
maggiormente penalizzate, per le quali la “controriforma” sarà percepita come
peggiorativa rispetto allo status quo. Altra considerazione, di carattere
ermeneutica, va fatta sul significato della lettera utilizzata nell’articolato
del testo del disegno di legge sulla devolution (ddl Bossi), approvato alla
Camera il 14 aprile 2003. Più specificatamente, tale considerazione va dedicata
al significato che il legislatore farebbe risalire al termine “attivano”:
se questo va inteso nel senso di “possono attivare” ovvero di “devono attivare”.
Tale sforzo esegetico andrebbe decisamente affrontato, in quanto dalla sua
corretta interpretazione (che, qui ci si augura, intervenga direttamente dal
legislatore e, pertanto, divenga autentica!) dipenderà il futuro della regolamentazione
della Salute nel nostro Paese. Se, infatti, il termine utilizzato andasse
inteso nel senso di “possono”, si correrebbe il rischio nel prossimo futuro,
quantomeno in quello più immediato, del delinearsi di una legislazione cosiddetta
“a macchia di leopardo”, con l’amaro risultato che in alcune regioni continuerebbero
a trovare applicazione i soli principi statali, con conseguente vuoto normativo
in materia di organizzazione sul territorio del sistema sanitario. Se questa
è la prospettiva, occorrerebbe che il legislatore fissasse, quantomeno, un
termine perentorio entro il quale le regioni potessero esercitare le prerogative
costituzionali, al fine di evitare il crearsi e, soprattutto, il protrarsi,
sine die, di pericolosi deficit legislativi. Nel concludere non si riesce
a non porre l’attenzione sull’interrogativo se la organizzazione della Salute
del nostro Paese è pronta ovvero è matura per sopportare la devolution. La
risposta all’interrogativo rimane invero fortemente condizionata dalle oggettive
differenze interregionali, le diversità che possono trasformarsi in veri e
propri “gap” socio-economici, tanto evidenti da spaccare in due la nostra
realtà territoriale e geo-politica. Le conseguenze di questa riforma potrebbero,
in un certo senso, destabilizzare l’equilibrio nazionale. Lo Stato non può
permettersi che l’unità e la coesione siano aggredite e distrutte da una riforma
per certi versi improvvida. Una riforma che intende a tutti i costi, forse
fideisticamente, decentrare competenze in settori nevralgici, senza tener
conto delle sacche di arretratezza assistenziale che caratterizzano ancora
oggi alcune realtà territoriali (e non solo territoriali!) del Paese. L’annoso
problema del divario tra regioni ricche e regioni povere potrebbe essere risolto
con la realizzazione di nuove infrastrutture, nuovi cicli e processi di ripresa
economica. Le differenze tra un territorio ed un altro sono sempre esistite
ed esisteranno sempre, con l’amara realistica conseguenza che tale forbice
è destinata a resistere ad ogni tipo di riforma, se a queste non vengono accompagnate
serie misure per lo sviluppo reale delle zone ancora depresse, segnate dalla
forte disoccupazione e dall’assenza di tessuto produttivo. L’autoreferenzialità
ha da sempre favorito i soggetti più forti, disincentivando quelli più deboli.
In un quadro così complesso è indispensabile trovare il giusto equilibrio
tra l’imprescindibile bisogno di riformare la Costituzione, ormai specchio
deformato delle esigenze recepite dalla delineanda nuova architettura dello
Stato, e la necessità di non penalizzare le fasce meno abbienti della popolazione.
Proprio perché la società muta nel tempo, le leggi devono essere interpreti
fedeli dei cambiamenti in corso. Questo, però, non significa che un assetto
istituzionale, ovvero i risultati applicativi di una riforma, sperimentati
positivamente in un Paese, debbano essere considerati validi universalmente
per tutte le realtà nazionali. Gli stessi obiettivi possono essere raggiunti
seguendo anche percorsi diversi. L’Italia non ha ancora risolto la “questione
meridionale”. Abbandonare le regioni meridionali alle loro effettive, naturali
e spontanee capacità imprenditoriali e finanziarie non farebbe altro che amplificare
il divario tra Nord e Sud, determinando peraltro l’impossibilità per gli Enti
Regione di finanziare i loro sistemi di Salute.
Dott.
Federico Jorio - Cosenza
Avv. Gerardo Guzzo - Salerno
Avv. Mara Tamburri - Perugia
NOTE:
1 Il d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, recante il “Riordino della disciplina
in materia sanitaria, a norma dell’art. 1 legge 23 ottobre 1992, n. 421”,
è stato modificato ed integrato dai seguenti provvedimenti normativi: -d.lgs.
7 dicembre 1993, n. 517; -d.lgs. 19 giugno 1999, n. 229; -d.lgs. 21 dicembre
1999, n. 517; -d.lgs. 18 febbraio 2000, n. 56; -d.lgs. 2 marzo 2000, n. 49;
-d.lgs. 7 giugno 2000, n. 168; -d.lgs. 28 luglio 2000, n. 254; -d.lgs. 16
novembre 2001, n. 405: 2 Cfr. Legge 23/12/1978, n. 833;
