Il principio di sussidiarietà è stato introdotto nel testo della Carta dalla legge costituzionale n. 3 del 2001, che ha avuto anche il merito di ridisegnare l’assetto dei rapporti tra Stato e società civile, rivedendo la ripartizione delle competenze pubbliche nella gestione dei servizi e delle prestazioni necessarie ai cittadini. Il principio è recepito nel nostro ordinamento nella sua dimensione verticale ed in quella orizzontale.
L’attuale art. 118 costituzionalizza il principio di sussidiarietà. Quest’ultimo, di originaria estrazione comunitaria (art. 5 del TCE), è stato disciplinato nel nostro ordinamento dall’art. 4, co. 3, della L. 59/97 a proposito dei conferimenti delle funzioni e dei compiti amministrativi da parte delle Regioni agli Enti locali. Il principio di sussidiarietà può essere definito come quel criterio in base al quale le decisioni devono essere assunte dal livello istituzionale più decentrato possibile qualora ciò sia giustificato e compatibile con l’esigenza di assicurare efficienza ed effettività all’azione dei poteri pubblici.
Si tratta di un principio o criterio procedurale e non di un principio o criterio sostanziale, ovverosia di un principio di contenuto “dinamico”: esso non dice quale è l’Autorità “finale” competente all’esercizio della funzione, la cosiddetta autorità sussidiaria che diventa titolare dell’azione dell’Autorità sussidiata, bensì indica il percorso che bisogna fare per individuare il soggetto competente. Alla sussidiarietà verticale è dedicata la lettera del 1° comma dell’art. 118 della Cost. Con tale disposto viene affermata la potestà amministrativa tendenzialmente generale dei Comuni, salvo il conferimento – allo scopo di garantire l’esercizio unitario delle funzioni amministrative – alle Province, Città metropolitane, Regioni e Stato, sulla base del principio di sussidiarietà, differenziazione ed adeguatezza.

La vera novità riguarda la sussidiarietà orizzontale, “costituzionalizzata” nel 4° comma del stesso articolo 118. In questo caso si privilegia la nozione sociale e non istituzionale di tale principio. Esso favorisce, invero, l’attivarsi di soggetti di livelli inferiori, consentendo così ai soggetti istituzionali di livelli superiori di intervenire, ex post, in caso di inadeguatezza del soggetto di primo livello, oppure per garantire le determinazioni necessarie all’esercizio della funzione in modo unitario e coordinato su di una scala territoriale più vasta. In applicazione del novellato art. 118, comma 4, il privato deve essere quasi “sponsorizzato” perché la norma non prevede la possibilità di favorire la autonoma iniziativa dei privati ma stabilisce espressamente che “Stato, Regioni, Città metropolitane, Province e Comuni favoriscono l’autonoma iniziativa dei cittadini, singoli ed associati, per lo svolgimento di attività di interesse generale, sulla base del principio di sussidiarietà”.
La particolarità di tale principio è rappresentata dalla identificazione che l’articolato fa dei soggetti protagonisti. Non più autorità pubbliche con competenze diverse, bensì due soggetti distinti nell’esercizio del loro rispettivo ruolo esercitato nell’organizzazione sociale: da una parte i poteri pubblici; dall’altra i soggetti privati singoli o associati, titolari di iniziative economiche di interesse generale, tradizionalmente assicurate dal sistema rigorosamente pubblico. Pertanto, la parola “favoriscono” va interpretata nel senso di “debbono favorire”, anche se ciò non significa che i soggetti pubblici debbano sempre ed ogni caso “favorire”, bensì che in capo a questi residui l’obbligo di farlo allorquando si dimostri che i pubblici poteri non siano in grado di svolgere quelle stesse attività di interesse generale ad un livello quali-quantitativo elevato. Il principio di sussidiarietà orizzontale si traduce, quindi, in un onere procedurale, e precisamente nell’obbligo del legislatore e di ogni altra autorità pubblica di verificare, prima di attribuire una determinata attività a se stesso ovvero ad altro ente, la sussistenza dei presupposti suddetti. Spetta, pertanto, ai soggetti pubblici rappresentativi – ed innanzitutto al legislatore nazionale o regionale – di valutare direttamente, in tema di sussidiarietà sociale, le potenzialità dei soggetti privati concorrenti, in riferimento a specifiche attività di interesse generale, comparandole con le potenzialità dei soggetti pubblici. Solo a definizione di tale processo, l’ente potrà scegliere tra gli aspiranti secondo il principio di sussidiarietà orizzontale, fissando le procedure che le autorità pubbliche debbono seguire qualora la scelta ricada su di esse. Di qui, l’inversione dell’onere della motivazione che ha come conseguenza naturale l’obbligo di prevedere negli atti normativi, regolamentari ed amministrativi latu sensu la motivazione, in base alla quale l’Autorità emanante riassume a sé le competenze e l’esercizio di attività, in deroga al richiamato “favor”, introdotto dal ripetuto 4° comma della Carta.

Tutto ciò comporta un stravolgimento dei tradizionali comportamenti della pubblica amministrazione e del rapporto pubblico e privato. L’accreditamento, introdotto nel nostro ordinamento con il d.lgs. 502/92, modificato ed integrato, costituisce la modalità/tecnica per assicurare che l’erogazione delle prestazioni e dei servizi in materia di Salute sia consentita al privato Esso è ritenuto, oggi, come il “principio fondante dei nuovi rapporti pubblico-privato”, in quanto “riconoscimento ufficiale” riservato a strutture e servizi che erogano assistenza sanitaria di alta qualità. L’accreditamento, pertanto, si pone come un percorso preordinato per la selezione ovvero l’individuazione di quella “autonoma iniziativa dei cittadini, singoli e associati”, cui la Pubblica Amministrazione deve fare riferimento e “sussidiare” - salvo diniego motivato - lo svolgimento di attività di interesse generale. Ciò emerge dalle sentenze della Corte Costituzionale che si sono interessate, a diverso titolo, dell’accreditamento (la n. 355/93 e la n. 426/95), da una parte della dottrina e dalla lettera del 4° comma dell’art. 118. E’ qui opportuno soffermarci sulla tematica della “sussidiarietà orizzontale e sanità”. Il legislatore si è preoccupato di configurare come diritto sociale solo la cura gratuita agli indigenti, senza preoccuparsi di definire lo stato indigente. La Costituzione si limita, quindi, ad individuare il livello al di sotto del quale una persona è indigente ed, una volta, individuato dispone che la Repubblica e le sue strutture competenti debbano garantire cure gratuite alle persone accertate e riconosciute come tali..
L’articolo 32 della Costituzione tutela, pertanto, il diritto alla salute “come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività”, rinviando poi per l’esercizio del diritto alla cd assistenza sanitaria ai modi ed ai termini individuati dal legislatore ordinario. Il problema interpretativo che pone il dettato del 4° comma dell’articolo 118 in materia di organizzazione della Salute è soprattutto quello di “individuare i poteri privati in materia di sanità”, o meglio di come viene tutelata, rispetto all’intervento pubblico, la “autonoma iniziativa privata”, sia essa profit che non profit. Non si è mai dubitato che la Costituzione non ammettesse la possibilità per i privati di offrire, più o meno gratuitamente, l’attività di assistenza sanitaria.
E’ interessante chiedersi se la Carta, prima che intervenisse la legge costituzionale n. 3/2001, ammettesse la possibilità di una totale pubblicizzazione della sanità, per cui solo i soggetti pubblici potessero organizzare e prestare servizi sanitari.
Oggi, in applicazione del principio di sussidiarietà orizzontale, l’attività sanitaria dei privati è tutelata, nel senso che essa non può essere vietata. Il soggetto privato, preso in considerazione dall’articolo 118, è quello che si propone spesso anche per svolgere nell’assoluta gratuità un’attività volontaria di sicuro interesse generale e collettivo. Ciò è molto in uso nel mercato della Salute, tanto da rappresentare una componente economica positiva della quale tener conto nei budget di spesa per la sua neutralità assoluta proprio perché in tal campo il ruolo del volontariato specifico è stato da sempre massiccio. Un ruolo che sta progressivamente crescendo per le sollecitazioni che da ogni parte arrivano in tema di solidarietà (basti pensare al solo settore dell’assistenza domiciliare in favore dei disabili e dei malati terminali).
La legge Turco-Napolitano (L. n. 328/200) aveva già introdotto come criterio per l’individuazione dei soggetti, sia pubblici che privati, il principio di sussidiarietà nella sua duplice accezione. Tale legge - che mirava ad un assetto di servizi alla persona come sistema integrato o rete di servizi a cui concorrevano strutture pubbliche e strutture private – aveva l’intento di promuovere prioritariamente lo svolgimento di compiti di integrazione e di sostegno da parte dell’iniziativa e dell’impegno attivo delle famiglie nonché di tutti gli altri soggetti sociali prossimi a coloro in situazioni di difficoltà. Si passa, quindi, dalla solidarietà delegata ai pubblici poteri alla solidarietà sociale, esercitata dai singoli, dalle famiglie (è per questo che si è parlato di un Welfare delle “responsabilità condivise”). In tema di “diritto alla Salute”, la sussidiarietà è intesa come abbandono della posizione monopolistica del pubblico nella produzione ed erogazione di servizi e prestazioni per la Salute, ovvero come qualificazione di un ruolo più ampio di governo e programmazione regionale nei processi di tutela e della qualità della vita. Nel concetto di sussidiarietà ritroviamo un segnale di responsabile impegno del soggetto privato che dialoga, si confronta ed interagisce col Pubblico, in un’idea comune di modernizzazione solidale del nostro Paese. La riforma del sistema della Salute procede verso una gestione “regionalizzata” ed una organizzazione manageriale, tanto più che l’attuale governo di centro-destra, per voce del ministro Sirchia, dimostra una forte simpatia per le scelte, fortemente anticipatrici, effettuate in tal senso dalla regione Lombardia. Il binomio regionalizzazione-aziendalizzazione risulta, oramai, indissolubile: il rafforzamento del livello regionale, da un lato, e l’adozione di meccanismi di concorrenza, dall’altro, appaiono le uniche vie perseguibili per ottenere il contenimento dei costi, una maggiore efficienza nell’erogazione dei servizi sanitari e la salvaguardia del principio di equità.

Le questioni oggi più discusse – specie dopo l’approvazione da parte dell’Esecutivo del d.d.l. “La Loggia”, che propone la (ri)modifica del Titolo V della Costituzione – sono: - un federalismo partecipato, solidale ed unitario, che comporti una reale autonomia impositiva con l’istituzione di un fondo perequativo che riduca le distanze tra Regioni ricche e Regioni povere; - l’accreditamento dei privati e, quindi, la convivenza produttiva del pubblico/privato in un contesto di sana concorrenza amministrativa; - la perequazione a pieno regime, come strumento di garanzia per i territori con minore capacità fiscale per abitante, e con essa l’eliminazione, seppur graduale, delle differenze di qualità e di efficienza dei servizi sanitari regionali, fino ad oggi troppo evidenti, tra il centro-nord ed il sud, isole comprese.
Per un buon esito del processo di regionalizzazione si rende, però, necessario che le stesse regioni si approprino del ruolo istituzionale e che provvedano al rafforzamento ed alla riorganizzazione dei loro assessorati, per far sì che questi diventino efficienti “centri di elaborazione di regole e criteri di riparto delle risorse e dei criteri per l’analisi e la valutazione delle gestione delle Usl e ospedali, premianti per chi raggiunge più elevati livelli di efficacia, efficienza ed economicità”. La regionalizzazione della Sanità appare, quindi, l’unico metodo per poter concretizzare una organizzazione del sistema della Salute che sia in grado di applicare il principio di sussidiarietà.
La realizzazione di tale principio implica, infatti, una gradualità di compiti, di responsabilità e di autonomia in funzione delle risorse, delle competenze e delle conoscenze presenti a differenti livelli di un sistema complesso, in grado di valorizzare tutti i soggetti erogatori di prestazioni che lo Stato non sembra in grado di offrire.
Quanto ai soggetti, si fa riferimento non solo alle strutture sanitarie pubbliche e/o private accreditate, ma anche a quel “terzo settore” non profit. Un settore, questo, che riassume una realtà viva, piena di risorse e motivazioni, profondamente radicata nel Paese, che ha la piena legittimità di rivendicare il proprio ruolo di protagonista nel “pianeta della Salute”.
Un protagonista, quindi, titolare del diritto di concorrere, in alternativa ad altri proponenti (ancorché pubbliche), per lo svolgimento di attività di interesse generale in campo socio-sanitario, un ruolo questo che alla luce del dettato costituzionale gli sarà più facile esercitare.

Anna Emanuela Lupo