PALESTRA UNIVERSITARIA è un apposito spazio da destinare agli elaborati, inerenti il diritto e l'economia della salute, eventualmente estesi anche alla statistica sanitaria, preparati dagli studenti che seguono i corsi di studio delle Facoltà. Questo spazio è utilizzato anche per la presentazione di abstract delle tesi meritevoli, predisposte dagli studenti in materia socio-sanitaria. Pubblichiamo questo mese un lavoro di Carmen Landi e Giuliana Renda, studentesse del 4° anno del corso di laurea in Scienze Politiche dell'UNICAL

Il decreto legislativo 502/1992, successivamente modificato dal decreto legislativo 517/1993, prevede all’articolo 3, comma 1, che le oggi Aziende U.S.L. siano dotate di un’ampia autonomia:

organizzativa e gestionale: ossia quella autonomia che prevede la possibilità e la capacità di determinare il proprio sistema organizzativo, identificato come la struttura di base ovvero sistema dei ruoli interni su cui viene attuata la divisione del lavoro, nonché come l’insieme delle regole e dei livelli di coordinamento e controllo;

amministrativa: nel senso di essere titolare della potestas di adottare provvedimenti amministrativi che implichino l’esercizio della potestas publica;

patrimoniale: intesa come capacità di disporre del proprio patrimonio, mediante atti di acquisizione, amministrazione e di cessione;

contabile: una autonomia, infine, considerata come la possibilità di predisporre documenti economico-finanziari, caratteristici dell’area salutare che rappresenta il “peculiare” dell’azienda sanitaria.

Le disposizioni contenute nel suddetto testo normativo sono state profondamente modificate dal decreto legislativo 229/1999 (il c.d. “decreto Bindi”) che, all’articolo 3, comma 1 bis, trasforma le USL da ente pubblico tout court in aziende sanitarie con personalità di diritto pubblico, ma dotate di autonomia imprenditoriale. Il riferimento al concetto d’impresa operato dalla normativa non deve essere inteso né nella più canonica accezione giuridica - e quindi come complesso di beni organizzati dall’imprenditore per l’esercizio della propria attività - né in quella strettamente economica, bensì come attività decisionale perseguita e caratterizzata da una professionalità specialistica nel processo di adozione delle scelte “specializzate”.
Le novità introdotte non riguardano esclusivamente la qualificazione giuridica dell’azienda sanitaria ma anche i poteri attribuiti alla Regione. Nel provvedimento, passando da una rigida elencazione dei compiti della regione, si arriva difatti ad una puntuale definizione e delimitazione dei suoi compiti istituzionali, risolvendo così gli storici dubbi interpretativi sulla sua competenza in materia. L’articolo 2 del decreto legislativo esaminato attribuisce invero alla Regione, oltre a quelle legislative e di programmazione in materia di sanità, anche le funzioni amministrative. In particolare, le attribuisce le definizioni concernenti l’organizzazione dei servizi e delle attività destinate alla tutela della salute, la fissazione dei criteri di finanziamento e le attività di indirizzo tecnico, promozione e supporto delle unità sanitarie, nonché quelle di vigilanza e di controllo. L’attuale quadro normativo disegnato, da ultimo, dalla “Riforma Bindi” riconferma i poteri di programmazione delle regioni, poteri che risultano limitati dalla previsione contenuta dall’articolo 2, comma 2 quinquies, che introduce la programmazione attuativa locale, imponendo così alle stesse un’attività di programmazione “non dettagliata”, che garantisce in ogni caso a province, comuni e città metropolitane una programmazione di tipo aziendale. Più specificamente, nell’articolo 3 del decreto legislativo 229/1999 sono contenuti ulteriori elementi connotativi del processo di aziendalizzazione.
Al comma 1 bis, infatti, è previsto che l’organizzazione ed il funzionamento delle aziende sanitarie locali siano regolati dal direttore generale con atto aziendale di diritto privato, per la cui stesura la Regione è tenuta a fissare i criteri ed i principi guida, comportando che queste attività siano regolate da un atto di espressione dell’autonomia imprenditoriale e, come tale, sottoposto a disposizioni di diritto comune.
Conseguentemente, nelle aziende della salute, la funzione decisionale risulta ripartita tra l’ente Regione, che partecipa e risponde del rischio economico, e le aziende stesse che rispondono delle modalità di gestione e di sviluppo delle attività.
Al riguardo, si può qui sottolineare come l’atto aziendale possa essere considerato, fermi restando i vincoli posti dagli organi politici regionali, uno strumento d’ausilio al direttore generale per affermare la percezione dello spazio strategico a sua disposizione e per riempire di contenuti la sua autonomia imprenditoriale, autonomia affermatagli dalla riforma Bindi. Grazie infatti alla sua natura privatistica, sembra si possa garantire al direttore generale un’azione manageriale più certa ed incisiva (con il conseguente perseguimento della razionalità rispetto allo scopo piuttosto che rispetto alla norma!), tale da rendere possibile che i provvedimenti organizzativi presi nel suo ambito siano svincolati dall’onere della pubblicazione, per come invece non previsto per gli atti deliberativi di diritto amministrativo in senso stretto.
In riferimento all’esercizio dei poteri regionali, occorre evidenziare le modifiche al decreto legislativo 502/1992, intervenute a seguito dell’entrata in vigore del decreto legislativo 168/2000. Esse riguardano la modalità, la strumentalità e la fissazione dei criteri e dei principi guida dell’atto aziendale. Nella primitiva lettera normativa, infatti, veniva previsto che la regione individuasse con legge i principi ed i criteri cui l’atto aziendale doveva conformarsi.
Il decreto legislativo 168/2000 prescrive, invece, all’articolo 1, che gli stessi criteri e principi siano fissati con disposizioni regionali.
Da quanto evidenziato e dalla genericità dei termini utilizzati dal più recente legislatore risulta chiaro “il processo di affievolimento” intervenuto sulla individuazione e, quindi, sulla portata della fonte regionale di riferimento. Il richiamo alle “disposizioni regionali” lascia pertanto intendere che l’ente regione possa intervenire con qualsiasi atto, mettendo così a dura prova una delle principali garanzie offerte dall’ordinamento giuridico: “la certezza del diritto”.
Esaminando, ora, più da vicino la ricaduta che potrebbe avere la portata legislativa sugli effetti pratici, su quegli effetti che riguardano l’approccio del direttore generale con la predisposizione del suo atto aziendale, si ha il dovere di evidenziare l’assoluta incertezza che necessariamente accompagna lo stesso nella sua predisposizione.
Questi, infatti, nel predisporre ed adottare quello che è il suo atto più importante, deve attenersi ai principi e criteri guida regionali con la consapevolezza che gli stessi possono essere modificati in qualsiasi momento con procedure certamente più celeri e meno garantiste rispetto a quelle necessarie per la modifica di una disposizione normativa. L’esito concreto di quanto previsto nel decreto legislativo 168/2000 risulta essere perciò completamente rimesso alla sensibilità degli organi politici nell’esercizio dell’ampio potere discrezionale loro concesso. Alla regione compete, altresì, il potere di controllare l’atto, intendendo per controllo non già un’attività d’approvazione tipica dei provvedimenti amministrativi, bensì un’attività più generica, consistente nella verifica della conformità dell’atto alle linee di indirizzo e di programma tracciate dallo stesso ente regionale.
Difatti, è qui appena il caso di sottolineare che sin da quando la regione interviene, stabilendo i principi ed i criteri guida, influenza il tenore stesso dell’atto aziendale, determinandone lo spessore e la qualità del risultato e, con questo, la diversità dell’approccio tipicamente gestionale.
Una recente raccolta delle linee guida regionali per la predisposizione dell’atto aziendale ha messo in luce come le regioni affrontano il problema in modo diverso. Alcune hanno infatti elaborato documenti estremamente dettagliati, altre invece hanno predisposto atti contenenti una disciplina di principio rimandando gli approfondimenti ad atti successivi formali, mediante i quali l’azienda rende nota la sua struttura organizzativa sia al proprio interno che di fronte a terzi. Altrettanto indicativi da un punto di vista strettamente empirico sono i risultati ottenuti da una ricerca condotta dal laboratorio di economia sanitaria dell’università Cattolica del Sacro Cuore di Milano su 198 A-USL, al fine di valutare l’adozione dell’atto aziendale conseguente all’emanazione dei principi e criteri guida regionali.
La ricerca ha evidenziato come molte regioni siano già al passo con le disposizioni normative ed altre invece stiano procedendo attraverso l’ausilio di gruppi di lavoro ad hoc per la predisposizione di indirizzi regionali oppure agiscano contestualmente al riordino dei servizi sanitari regionali, il che comporta un eccessivo prolungamento dei tempi1 .
L’atto aziendale è un atto che viene adottato con mera scrittura privata e non con provvedimento amministrativo ed, in quanto tale, non può essere impugnato di fronte al giudice amministrativo. Avverso di esso possono essere esperiti gli ordinari rimedi giurisdizionali, ossia può essere inoltrato ricorso al giudice ordinario, nell’ipotesi in cui si ravvisi la lesione di un diritto soggettivo ovvero di un interesse ritenuto meritevole di tutela da parte dell’ordinamento. E’ necessario qui sottolineare alcune diversità, emerse in dottrina, sulla “identificazione” giuridica dell’atto aziendale, anche per comprendere meglio la portata e la ratio della riforma ter.
Taluni ritengono che la natura giuridica dell’atto aziendale non è riconducibile, volutamente, ad istituti giuridici già noti in aziende pubbliche o private. Sulla scorta di tali considerazioni l’atto aziendale non può in nessun caso regolare la costituzione di un’azienda sanitaria in quanto il relativo procedimento è disciplinato puntualmente dalla legge, né può essere considerato uno statuto ed, in quanto tale, teso a disciplinare l’attività della stessa struttura.
L’intenzione del legislatore era quella di creare una figura originale: un atto di autogoverno volto a disciplinare le vicende organizzative e funzionali dell’azienda, il cui valore deriva dalla determinazione dello stile di azienda che l’imprenditore intende raggiungere.
Altri, invece, nello specificare che la volontà del legislatore è quella di assimilare l’atto aziendale allo statuto di una società privata, della quale l’azienda sanitaria deve imitare l’organizzazione interna, sottolineano le differenze comunque esistenti tra i due atti. Mentre nello statuto di una società privata devono essere indicati gli amministratori e i rappresentanti legali, l’atto aziendale delle aziende sanitarie non è soggetto alla sopportazione di tale obbligo poiché le funzioni di amministrazione e di rappresentanza sono attribuite dalla legge al direttore generale. Inoltre, se per le aziende sanitarie l’acquisizione della personalità giuridica è contemplata dalla legge, per l’impresa l’acquisto della stessa è subordinato all’iscrizione al registro delle imprese. All’articolo 3, comma 1 ter, del decreto Bindi viene introdotto un ulteriore principio: le aziende improntano la loro gestione su criteri di efficienza (ricerca di un rapporto ottimale tra prodotto ottenuto e risorse impiegate), economicità (intesa come razionalità rispetto allo scopo e alla norma), efficacia (conseguimento degli obiettivi prefissati ed il loro effetto sull’ambiente esterno, che implica la possibilità per le aziende sanitarie locali di poter stabilire autonomamente degli obiettivi diversi rispetto a quelli fissati dalla regione), nonché al rispetto del vincolo di bilancio attraverso un equilibrio tra costi e ricavi, compresi i trasferimenti di risorse finanziarie.
Viene ribadita la competenza della regione riguardo alle decisioni che interessano la destinazione degli eventuali avanzi ottenuti, nonché la responsabilità per il reperimento delle risorse finanziarie da utilizzare per coprire gli eventuali disavanzi. La disposizione contenuta nel precetto esaminato, per la quale le aziende sanitarie agiscono mediante atti di diritto privato, potrebbe lasciare intendere erroneamente che l’attività delle Asl si fondi interamente su atti di diritto privato, ma in realtà così non è. Le aziende della salute sono dotate di autonomia di diritto privato ma, a seconda della legislazione che regola le loro funzioni, sono altresì dotate di capacità pubblica. Molte sono difatti le norme che prevedono interventi autoritativi da parte di organi delle aziende sanitarie, interventi autoritativi che rappresentano il chiaro esercizio e l’espressione di poteri pubblici, quali ad esempio la predisposizione del bilancio preventivo che, in quanto autorizzazione all’esercizio da parte dell’ente di procedere all’impegno e al pagamento di spese e di accertare e riscuotere entrate, non può che essere ricondotto all’esternazione di una capacità tipica di diritto pubblico.
L’analisi dell’atto aziendale non può prescindere dallo studio dei contenuti che ad esso afferiscono.
Questi possono essere distinti in obbligatori ex lege, obbligatori per determinazione dell’azienda e facoltativi. La ratio di tale suddivisione può essere rinvenuta nella necessità di realizzare la tutela della salute su tutto il territorio nazionale in maniera uniforme e nella razionalizzazione dell’impiego delle risorse al fine di ottenere un miglioramento quali-quantitativo nell’erogazione delle prestazioni del sistema globalmente considerato. Tra i contenuti obbligatori per legge assumono una particolare importanza perché costituiscono la diretta espressione della prevista autonomia imprenditoriale: la disciplina dell’organizzazione e del funzionamento dell’azienda; l’individuazione delle strutture operative dotate di autonomia gestionale o tecnico-gestionale, ossia di quelle strutture dotate di poteri di rappresentanza esterna e responsabili delle competenze loro attribuite; l’intervento sulla disciplina degli acquisti di beni e servizi di importo inferiore rispetto la soglia comunitaria. Per quanto riguarda più specificatamente il personale, la norma contempla che l’atto aziendale deve contenere obbligatoriamente la previsione della “disciplina delle attribuzioni al direttore amministrativo, sanitario, nonché ai direttori di presidio, di distretto, di dipartimento e ai dirigenti responsabili di struttura complessa, nonché le decisioni che impegnano l’azienda verso l’esterno, per l’attuazione degli obiettivi definiti nel piano programmatico e finanziario aziendale”. I contenuti obbligatori in base alle scelte dell’azienda sono strettamente legati all’individuazione delle priorità e degli obiettivi da parte del direttore generale che, proprio in queste funzioni, trova la sua legittimazione ed il contenuto della propria attività. I contenuti facoltativi sono, invece, rimessi alla libera discrezionalità dell’azienda, individuati in relazione alle specifiche caratteristiche del territorio ed alla tipologia demografica in cui la struttura opera, al fine di realizzare una concertazione tra obiettivi da raggiungere e strumenti da utilizzare. La scelta operata dal legislatore, quindi, di prevedere la definizione di regole su due livelli, uno regionale ed un altro aziendale, offre da un punto di vista funzionale l’opportunità di una maggiore flessibilità e razionalità nella determinazione delle scelte più propriamente aziendali. Le riforme apportate alla legge “capostipite”, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale, ed in particolare le riforme Bis e Ter hanno sicuramente determinato profondi cambiamenti nelle “strutture operative” del SSN, tanto da stravolgerne gli originari principi istituzionali di matrice squisitamente pubblicistica. Oggi, difatti, la disciplina della gestione delle A-usl è riconducibile al codice civile ed identificata da connotazioni privatistiche, che fanno tutte emergere il carattere sempre più imprenditoriale dell’attività “pubblica” esercitata.
Le suddette riforme hanno, altresì prodotto un altro effetto in senso aziendalistico: la “depoliticizzazione” degli organi preposti alla direzione dell’ente. Lo hanno fatto attraverso l’attribuzione ad un organo socratico, il direttore generale, della responsabilità gestionale, determinando una responsabilizzazione in capo al medesimo dei risultati raggiunti, a cui consegue la previsione di diverse sanzioni, anche gravi, nei casi in cui sussista la colpa grave ossia “la sprezzante trascuratezza dei doveri di ufficio”. L’atto aziendale, dunque, si inserisce all’interno di quei meccanismi volti alla realizzazione di un nuovo assetto di governance del sistema.
Un sistema che garantisca alla gestione aziendale i nuovi impulsi necessari al conseguimento della mission, intendendo per governance l’insieme dei rapporti esistenti tra “la proprietà dell’azienda”, che ne esprime la missione, ed il management, che è chiamato a conseguire la missione attraverso la definizione delle linee di azione strategica. 1 Tra i vari casi analizzati particolare attenzione è stata posta al caso lombardo, rappresentante infatti l’unico caso in cui la regione abbia concretamente realizzato, con successo, il dettato normativo. L’esperienza lombarda viene descritta ed analizzata nel seguente modo: “Nel sistema sanitario lombardo, in anticipo rispetto alla Riforma Ter, attraverso la D.G.R. n. 34276 del 20 febbraio 1998, la Giunta ha provveduto a dotare i Direttori Generali di linee guida per l’organizzazione e il funzionamento delle aziende sanitarie locali.
E’ disposto che il Direttore Generale addotti il Piano di Organizzazione Aziendale (POA) nell’ambito dell’autonomia di cui all’art.8 co.2 D. Lgs.502/92. Il documento fornisce la descrizione del modello proposto in termini di logica di funzionamento, di macro funzioni da svolgere e gestione del budget aziendale. Benché trattasi di atto anteriore alle prescrizioni richieste dal Decreto Bindi per l’atto aziendale, da un esame del testo si evidenzia una quasi sovrapposizione delle materie affrontate. A seguito di tale linee guida, molte sono state le ASL che hanno adottato il POA conformemente ai requisiti richiesti. Resta da affermare che da contatti con la Giunta della Regione Lombardia fino al luglio 2002 non è prevista in agenda l’adozione di una delibera per linee guida di redazione dell’atto aziendale”.

Carmen Landi
Giuliana Renda
Studentesse del 4° anno del corso di laurea in Scienze Politiche
UNICAL