Il cancro della mammella è ancora il tumore con il più alto tasso di incidenza nel sesso femminile, in cui è anche evidente l’insorgenza della malattia in età più precoce rispetto al passato. L’approccio diagnostico-terapeutico è oggi basato sulla multi-interdisciplinarietà attuata in ambienti “dedicati” altamente specializzati (“Unità di Senologia” o “Dipartimento Donna”), con risultati positivi sia sulla sopravvivenza globale a 10 anni di follow-up (64% delle pazienti trattate in Italia alla fine degli anni ’80) sia sulla qualità di vita. In un precedente lavoro (Leadership Medica, 2:22-28, 1997) gli autori hanno riportato la valutazione sulla propria casistica operatoria di tumori della mammella trattati durante 15 anni di attività svolta presso l’Unità Operativa di Senologia e Prevenzione Chirurgica dell’Istituto Oncologico di Bari. L’intento era quello di osservare la validità della chirurgia conservativa rispetto a quella demolitiva in termini di controllo della malattia - sia locoregionale sia a distanza - e di risultati estetici. Nel corso degli ultimi anni la strategia conservativa è divenuta più “articolata”, per la varietà di presentazioni cliniche della malattia, per la sempre più frequente scoperta di lesioni minimali e non palpabili, per l’imprescindibilità dai trattamenti radioterapico e chemioterapico, per l’estrema necessità del supporto di un laboratorio di biologia molecolare e di operatori con competenze professionali in epidemiologia e statistica sanitaria. L’autore riporta l’ulteriore casistica operatoria eseguita nel periodo gennaio 1998/dicembre 2002, unitamente alla personale valutazione.

Il perfezionamento delle tecniche diagnostiche e la maggiore sensibilità sanitaria femminile validata dalle campagne di informazione sulla anticipazione diagnostica, hanno creato le condizioni per poter eseguire interventi chirurgici sempre più conservativi ma ugualmente radicali dal punto di vista oncologico, oltre che esteticamente più accettabili e garanti di una migliore qualità di vita per i benèfici risvolti psicologici e fisici. Peraltro l’aggressività biologica dei tumori mammari viene attualmente considerata legata sempre meno al volume e sempre più alle caratteristiche biologiche della neoplasia, sebbene la dimensione e la probabile tipologia istologica continuino nella maggior parte dei casi ad incidere nel processo decisionale del chirurgo per un intervento conservativo o demolitivo, previo il consensuale coinvolgimento della paziente.

Dalla casistica trattata presso l’Istituto Oncologico di Bari nell’ultimo quinquennio gennaio 1998/dicembre 2002 si registra una maggiore frequenza nell’individuazione di lesioni occulte o minimali rilevate in corso di screening spontaneo. Di contro è rimasta pressoché invariata la frequenza di carcinomi infiammatori e di tumori con interessamento linfonodale ascellare (N+). Si è altresì assistito ad un incremento percentuale degli interventi chirurgici radicali eseguiti con tecnica conservativa, su una casistica di circa 3500 nuovi casi di carcinoma mammario trattati in detto periodo. E pur tuttavia la chirurgia conservativa continua a non poter essere sistematicamente applicabile per ragioni culturali, geografiche e per problemi organizzativi e sanitari (legati specialmente alla carenza di presidi radioterapeutici). Per il prossimo futuro sarà comunque possibile poter programmare una strategia chirurgica ulteriormente riduttiva, potendo disporre sia della tecnica del linfonodo sentinella sia della IORT. Dopo infatti il consolidato successo della QUART e dei principi ispiratori (cancro mammario inteso come malattia sistemica, rispetto alla quale la chirurgia deve garantire nel modo meno destruente possibile la radicalità oncologica, il controllo locoregionale ed una attenta indicazione prognostica, unitamente alla migliore acquisita qualità di vita), lo sviluppo di nuove strategie conservative sembra aver assunto una importanza fondamentale soprattutto per quanto riguarda il trattamento dell’ascella e l’indicazione alla stessa radioterapia post-operatoria.

Di recente si è pertanto discusso della estensione dell’intervento chirurgico sulla mammella e soprattutto della opportunità di eseguire o meno la dissezione ascellare. E’ noto come la storia naturale del cancro della mammella sia caratterizzata in buona percentuale dei casi (51-54% nella nostra casistica) dalla precoce diffusione metastatica ai linfonodi locoregionali, in apparenza legata alla fase di accrescimento tumorale.

E’ indubbio che, in caso di positività clinica ascellare, la dissezione debba essere completa, con l’asportazione dei tre classici livelli.

Anche perché il numero totale di linfonodi interessati ed il loro livello costituiscono un fattore prognostico, oltre che terapeutico, di elevata sensibilità. In caso invece di negatività clinica ascellare, è ormai consuetudine ritenere che asportare sistematicamente i linfonodi ascellari, per poi rilevare istologicamente il loro mancato coinvolgimento, non costituisca più una buona norma di pratica clinica sia per i danni fisici che immunitari.

La conoscenza dello stato linfonodale locoregionale viene comunque ancora considerato il più importante fattore prognostico nelle pazienti affette da carcinoma mammario operabile.

La comunità scientifica ha così valutato l’ipotesi di poter procedere a dissezioni selettive al fine di verificare il coinvolgimento metastatico dei linfonodi locoregionali, al momento solo in pazienti clinicamente negative alla palpazione ascellare.

Tanto perché lo stato linfonodale viene oggi considerato un elemento di stadiazione della malattia piuttosto che una sede anatomica da curare con la chirurgia. Sulla scorta di quanto già consolidato per il melanoma cutaneo, è stata così ormai adottata in Italia la tecnica del “linfonodo sentinella”: l’exeresi del primo linfonodo ascellare, ritenuto predittivo del coinvolgimento linfonodale ascellare. Anche la catena linfatica mammaria interna tuttavia rappresenta una incognita importante per il controllo del carcinoma mammario, abbisognevole di ulteriori dati scientifici insieme alla radioterapia intraoperatoria.

Francesco Schittulli
Direttore “Dipartimento Donna”
Primario Senologo Chirurgo Istituto Scientifico Oncologico Bari (Italia)