Nicola Gasbarro
INTRODUZIONE
L’isterectomia addominale è ancora l’intervento più frequentemente eseguito
dal ginecologo. Negli USA si praticano circa 600.000 isterectomie all’anno,
di cui, approssimativamente, 400.000 sono isterectomie addominali (17). L’esecuzione
della prima isterectomia addominale della storia della medicina è attribuita
a Charles Clay di Manchester, nel 1843, ma la paziente morì nell’ immediato
postoperatorio. Dieci anni dopo, nel 1853, Ellis Burnham di Lowell, nel Massachusetts,
portò a termine il primo intervento di isterectomia addominale con paziente
sopravvissuta. In questi, e negli altri pionieristici interventi che seguirono,
veniva eseguita una isterectomia sopracervicale. La mortalità era altissima,
intorno al 70%, dovuta principalmente a complicanze emorragiche, peritonite
e sepsi. Le infezioni erano particolarmente frequenti per la pratica di lasciare
un lungo zaffo che fuoriusciva dalla vagina allo scopo di favorire il drenaggio
delle sierosità, e, in una epoca preantibiotica, risultavano quasi sempre
letali. Fu Thomas Keith, in Scozia, a intuire per primo la pericolosità di
questa pratica e ad abbandonarla; egli inoltre introdusse la cauterizzazione
del moncone cervicale, riducendo le complicanze emorragiche ed abbattendo
la mortalità all’8% circa (23). La successiva introduzione della anestesia
e di una appropriata antisepsi contribuirono ulteriormente e significativamente
a rendere l’intervento sempre più sicuro. Negli anni ’30 Richardson introdusse
l’isterectomia addominale totale, distinguendo tra approccio intrafasciale
ed extrafasciale, secondo una tecnica che si è tramandata sino ai giorni nostri
senza sostanziali modifiche (21). Tuttavia, sino agli anni ’60, l’isterectomia
sopracervicale o subtotale ha rappresentato l’intervento standard per la rimozione
dell’utero in presenza di patologie benigne. Questa procedura risulta tecnicamente
più semplice della isterectomia totale e gravata da una morbilità inferiore,
per il minore rischio di infezione e di lesioni al tratto urinario, e per
la minore perdita ematica intraoperatoria (10). Inoltre, poiché le connessioni
cervicovaginali non sono compromesse, non viene alterata la statica pelvica.
Il successivo report di una percentuale di carcinomi del moncone cervicale
residuo ad intervento di isterectomia subtotale dello 0.3 - 1.9%, in una epoca
di scarsa sensibilizzazione e diffusione dello screening citooncologico, determinarono
tuttavia, proprio in quegli anni, l’affermazione della isterectomia totale
come intervento da preferire anche per le patologie benigne del corpo dell’utero,
ritenendosi più importante la prevenzione di un carcinoma del moncone cervicale
rispetto alla conservazione di una normale statica pelvica ed alla integrità
del complesso cervicovaginale (25). Dopo decenni in cui non si sono registrate
significative novità sull’argomento isterectomia, il dibattito si è riaperto
alla fine degli anni ’80 quando, nel 1988, Harry Reich di Kingston, in Pennsylvania,
ha eseguito la prima isterectomia laparoscopica, che fu, più esattamente,
una isterectomia vaginale laparoscopicamente assistita (Laparoscopically Assisted
Vaginal Hysterectomy) (20). Infatti, la rapida diffusione della LAVH, che,
in alcune regioni degli USA rappresenta attualmente il 30% delle isterectomie
(4), ha suscitato un nuovo acceso dibattito, tuttora in corso, su quale sia
il migliore approccio e la migliore tecnica per l’esecuzione dell’intervento
di isterectomia (14, 15). Riteniamo che l’utilizzo della laparoscopia nella
esecuzione della isterectomia, come di altri interventi ginecologici, ha indubbiamente
favorito l’affermarsi ed il diffondersi di una mentalità chirurgica mini-invasiva
in generale, anche nella pratica della chirurgia laparotomica. Tuttavia, questa
mentalità non deve limitarsi ad una riduzione in ampiezza delle incisioni
cutanee e degli accessi chirurgici, ma dovrebbe anche contemplare l’astensione
da inutili ed estese demolizioni di organi sani. In questa ottica, l’isterectomia
minilaparotomica intrafasciale realizza i principi della minimally invasive
and organ preserving surgery, consentendo la prevenzione del carcinoma cervicale
ed allo stesso tempo preservando le strutture preposte alla statica pelvica.
RICHIAMI
ANATOMO-FUNZIONALI.
(12)
Secondo la descrizione anatomica classica, il connettivo pelvico sottoperitoneale
si addensa attorno ai visceri pelvici ed alle strutture vascolo-nervose formando
delle guaine di rivestimento; esse costituiscono le fasce viscerali (vescicale,
vaginale, rettale e cervicale) ed i fasci connettivo-vascolo-nervosi (ligamenti
cardinali di Mackenrodt, utero-sacrali e pubocervicali). Le fasce viscerali
non sono sviluppate in modo uniforme, anzi, in alcuni punti risultano molto
sottili e di difficile preparazione. Tuttavia, sono sempre bene rappresentate
nelle zone di contatto tra i visceri, come tra vescica e cervice e tra retto
e vagina. In questa sede esamineremo soltanto la fascia cervicale, che circonda
il collo dell’utero. Questa fascia è bene rappresentata sia anteriormente,
ove prende rapporto con la fascia vescicale, sia posteriormente, ove è separata
dalla fascia rettale da tessuto connettivo lasso di riempimento. Sulla fascia
cervicale si inseriscono: lateralmente i ligamenti cardinali di Mackenrodt
(o parametrio laterale); anteriormente il fascio vescico-cervicale del ligamento
pubo-cervicale (o pilastro vescicale o parametrio anteriore); posteriormente
i ligamenti utero-sacrali (o pilastro rettale) che, nell’insieme, realizzano
una travatura di sostegno per l’utero e per il terzo superiore della vagina
(FIG. 1).
Il pilastro vescicale riveste particolare importanza chirurgica; infatti, esso è attraversato dal tratto terminale dell’uretere pelvico che, nel raggiungere la vescica, incrocia l’arteria uterina mantenendosi in posizione laterale ed inferiore rispetto ad essa: questo è il cosiddetto “angolo cruento” della isterectomia, per la possibilità di lesioni ureterali al momento della forcipressura dei vasi uterini.
VANTAGGI
DELLA TECNICA INTRAFASCIALE.
Da queste premesse anatomo-funzionali si evince il razionale dell’impiego
di una tecnica di isterectomia intrafasciale in cui la fascia cervicale viene
incisa circolarmente a livello istmico e quindi progressivamente scollata
dal sottostante tessuto muscolare sino ad ottenere un manicotto di tessuto
fibroso che mantiene inalterate le connessioni con il connettivo endopelvico
circostante. Inoltre, all’esterno di questo manicotto vengono preservati i
rami cervicali e vaginali dell’arteria uterina e, data la maggiore distanza
tra piano di dissezione ed uretere, è meno probabile causare danni a questa
struttura. Pertanto i vantaggi di utilizzare una tecnica intrafasciale possono
essere riassunti nei seguenti punti:
Vantaggi della isterectomia intrafasciale.
Rispetto delle connessioni tra connettivo endopelvico e terzo superiore della vagina (prevenzione del prolasso della cupola vaginale)
·Mantenimento della naturale lunghezza e dell’asse del canale vaginale (influenza positiva sulla statica pelvica e, possibilmente, sulla funzione sessuale)
·Risparmio dei rami cervico-vaginali della arteria uterina (migliore trofismo vaginale)
·Minore probabilità di lesioni vescicali ed ureterali
·Minore dissezione a livello vescico-uterino (minore sanguinamento, minori spazi morti, minore morbilità infettiva)
Innanzitutto vengono conservati i complessi rapporti anatomici tra connettivo endopelvico e terzo superiore della vagina. Ciò permette di preservare le strutture di sostegno della vagina, realizzando la migliore prevenzione del prolasso della cupola vaginale. In letteratura, l’incidenza media riportata per questa complicanza è dello 0.4%. Tuttavia, i dati spesso non sono comparabili, non facendo distinzione tra isterectomia addominale e vaginale e, soprattutto, tra gli interventi eseguiti per prolasso genitale e quelli eseguiti per altra patologia. Una recente e più precisa analisi ha invece constatato che l’incidenza di prolasso della cupola vaginale dopo isterectomia addominale eseguita per patologie benigne diverse dal prolasso genitale è pari al 2%, sottolineando come questa complicanza sia spesso sottostimata (18). A sostegno delle premesse teoriche sopraesposte, risulta invece che il prolasso della cupola vaginale dopo isterectomia addominale intrafasciale è un evento raro, 0.1 - 0.4%, e, in alcune casistiche, addirittura assente (2, 3, 8, 11). Inoltre, con la tecnica intrafasciale, non solo è conservato l’apparato di sostegno della vagina, ma lo sono anche la sua configurazione, la sua lunghezza ed il suo asse, come è risultato da studi su calchi vaginali eseguiti prima e dopo l’intervento (8, 9). Al contrario, l’isterectomia extrafasciale spesso comporta un accorciamento del canale vaginale ed una alterazione del suo asse per l’artificioso ancoraggio in tensione ai monconi dei ligamenti cardinali, utero-sacrali e rotondi, e ciò può ulteriormente influire sulla statica pelvica oltre che sulla funzione sessuale. Sebbene gli studi riguardanti le conseguenze della isterectomia addominale sulla attività e sulla soddisfazione sessuale della donna abbiano portato a risultati contrastanti ed attualmente si ritenga che essa non subisca modifiche dopo l’intervento (26), è ragionevole ipotizzare l’effetto positivo del mantenimento di una situazione anatomica il più possibile naturale. Analogo effetto positivo, sulla attività sessuale e sul trofismo dei tessuti vaginali, può essere esercitato dal risparmio dei rami cervico-vaginali dell’arteria uterina che risultano esterni al manicotto fasciale. Per lo stesso motivo (risparmio del manicotto fasciale e quindi maggiore distanza dal piano di dissezione), le lesioni vescicali ed ureterali sono meno probabili. La letteratura riporta che proprio l’isterectomia addominale semplice è la responsabile del maggior numero di lesioni del tratto urinario inferiore: ad essa viene attribuito l’80-99% di tutte le lesioni ureterali che complicherebbero lo 0.5% circa di tutte le isterectomie addominali semplici (6, 19, 24 ). Per le lesioni vescicali si stima invece una incidenza dello 0.8% circa e nel 20% dei casi la lesione non viene riconosciuta intraoperatoriamente o la sua riparazione primaria non ha successo esitando in una fistola vescico-vaginale (6). Al contrario, le più ampie casistiche relative alla tecnica intrafasciale riportano una incidenza dello 0.1% e dello 0.4% per le lesioni ureterali e vescicali rispettivamente ( 2, 3, 16). Questi risultati sono determinati non solo dalla maggiore distanza delle strutture critiche dal piano di dissezione, ma anche dalla minore dissezione che si rende necessaria per asportare l’utero. Ciò comporta anche minore sanguinamento, minori spazi morti e, in ultima analisi anche minore morbilità infettiva postoperatoria (16).
INDICAZIONI.
Le indicazioni della isterectomia minilaparotomica intrafasciale sono sostanzialmente
tutte quelle della isterectomia eseguita con tecnica extrafasciale ad esclusione
della patologia neoplastica maligna, endometriale e cervicale. Non rappresenta
invece una controindicazione la patologia cervicale preinvasiva (H-SIL), per
la quale l’isterectomia totale è oggi considerata un overtreatment, ma che,
in casi selezionati, può risultare un trattamento più appropriato della conizzazione
a lama fredda o della loop electrical excision procedure (LEEP). Da parte
di alcuni autori si sono usati quali ulteriori criteri di selezione delle
pazienti un volume uterino non superiore alle 12 settimane di gestazione ed
una sufficiente mobilità del viscere (7). Tuttavia, come per la isterectomia
vaginale, queste condizioni non rappresentano controindicazioni assolute all’intervento:
anzi, l’approccio minilaparotomico rende alla portata di tutti l’impiego della
tecnica di “coring” o di sezione bivalve dell’utero (secondo Doderlein) che,
in chirurgia vaginale, solo i più esperti sanno utilizzare. E’ inoltre possibile,
nei casi più impegnativi, ricorrere alla assistenza laparoscopica ed eseguire
un intervento di isterectomia minilaparotomica laparoassistita (27), con l’impiego
di tecniche di laparoscopia gasless, senza pneumoperitoneo, che consentono
la contemporanea visuale laparotomica e laparoscopica del campo operatorio
e risultano particolarmente utili per il “morcellement” di grossi miomi posteriori
o infraligamentari e per una preliminare adesiolisi (5).
CASISTICA.
Questa è una valutazione retrospettiva di 211 pazienti che, dal 01.01.1995
al 02.04.2002, sono state sottoposte ad isterectomia minilaparotomica intrafasciale
presso la nostra Divisione, 112 con annessiectomia bilaterale e 99 con conservazione
degli annessi. Le indicazioni all’intervento sono state: leiomiomi uterini
sintomatici in 182 pazienti, iperplasia endometriale in 11, adenomiosi in
15, piosalpinge in 3. L’età media delle pazienti è stata di 46 anni (range
37 - 64 anni) ed il body mass index (peso in Kg / quadrato dell’altezza in
metri) di 28.8 (range 22 - 34). Il peso uterino medio è risultato di 280 gr.
(range 98 - 630 gr.). Il tempo operatorio medio è risultato di 34 minuti (range
28 - 45 minuti). Si è avuta una lesione vescicale intraoperatoria riparata
senza conseguenze; non si sono registrate lesioni ureterali, né intestinali
né complicanze emorragiche. In 8 casi il postoperatorio è stato complicato
da febbre: in 3 di questi si è registrata l’infezione della ferita minilaparotomica
e in due la formazione di una raccolta sopravaginale che non hanno tuttavia
richiesto procedure chirurgiche supplementari. La durata media della degenza
è stata di due giorni Ad oggi, durante il follow-up, non si sono registrati
casi di prolasso della cupola vaginale.
CONCLUSIONI.
Esistono oggi quattro vie e tre tecniche principali per eseguire un intervento
di isterectomia semplice: le vie laparotomica, vaginale, laparoscopica e minilaparotomica;
le tecniche sopracervicale, extrafasciale ed intrafasciale. Un intervento
di isterectomia può anche essere eseguito con approccio combinato: laparoscopico
e vaginale, minilaparotomico e vaginale (13), laparoscopico e minilaparotomico
(27). Non tutti gli autori hanno accolto favorevolmente queste innovazioni,
sostenendo che l’80-90 % delle isterectomie può essere eseguito per via vaginale
con risparmio di tempo ed a costi inferiori (22). Noi invece riteniamo che
esse offrano la possibilità di personalizzare l’intervento ginecologico più
comune secondo i principi della minimally invasive and organ preserving surgery.
In particolare, l’isterectomia minilaparotomica intrafasciale rappresenta,
a differenza delle tecniche laparoscopiche, una opportunità alla portata di
ogni chirurgo pelvico, quando si debba rimuovere l’utero in presenza di patologia
benigna. Inoltre, l’approccio minilaparotomico condivide con quello laparoscopico
una riduzione del trauma ai tessuti e quindi della morbilità e del dolore
postoperatori, con un più rapido recupero della paziente. La tecnica intrafasciale,
d’altra parte, consente di preservare le connessioni fra terzo superiore della
vagina e connettivo endopelvico, attuando la migliore profilassi del prolasso
della cupola, oltre ai già citati altri vantaggi che incidono favorevolmente
sul benessere a lungo termine della paziente.
N. Gasbarro M. Brusati P. Lupo, A. Togliani
Regione Piemonte ASL 7 - 10034 Chivasso (TO) Ospedale Civico. U.O. di Ostetricia
e Ginecologia (Direttore: Dr. N. Gasbarro)
