Le valutazioni di carattere medico legale relative ai soggetti sottoposti a trapianto renale mostrano orientamenti non univoci, probabilmente per la incompleta conoscenza dei vissuti di questi pazienti.
Per tale motivo l’intento di questo lavoro è quello di stabilire dei punti di riferimento “aggiornati” sull’effettivo stato di salute di questi soggetti, onde giungere ad una valutazione della loro capacità di lavoro attitudinale, in ambito previdenziale, il più possibile corretta e realistica.
La legge che regola le prestazioni previdenziali in Italia è la n. 222 del 12 giugno 1984, con la quale vengono tutelati due rischi principali, l’invalidità e l’inabilità, con diritto al loro realizzarsi, rispettivamente di un’assegno e di una pensione.
L’art.1 della legge 222/84 che tutela l’invalidità, al comma 1 così definisce il soggetto invalido è “l’assicurato la cui capacità di lavoro, in occupazioni confacenti alle sue attitudini, sia ridotta in modo permanente a causa di infermità o difetto fisico o mentale a meno di un terzo”;
mentre l’art.2 che tratta dell’inabilità, definisce che è inabile “l’assicurato o il titolare di assegno di invalidità… il quale, a causa di infermità o difetto fisico o mentale si trovi nell’assoluta e permanente impossibilità di svolgere qualsiasi attività lavorativa”. Come si evince dalle due formulazioni legislative, sia l’invalidità che l’inabilità sono definite convenzionalmente in base ad una determinata riduzione o alla perdita del potenziale produttivo individuale.
Pertanto, in ambito previdenziale, un’infermità non interessa sotto il profilo etiopatogenetico, ma piuttosto in relazione al declino o alla perdita funzionale che essa determina. L’inquadramento clinico di ogni singolo caso è fondamentale per inserire la menomazione da cui è affetto l’assicurato in diversi livelli di gravità; ma la condizione “biologica”, anche quando si riveli notevolmente compromessa, di per sé non è automaticamente collegabile con l’invalidità, che invece rappresenta uno stato di svantaggio esistenziale identificabile normativamente con la riduzione della capacità lavorativa nelle attività confacenti alle attitudini. Occorre cioè mettere a confronto la patologia in esame con tutta la gamma delle possibili attività lavorative compatibili con la identità globale del singolo assicurato, ossia con il complesso della sua “personalità” lavorativa, naturale e storica.
La valutazione delle “attività confacenti alle attitudini”, come previsto dalla nostra legislazione, consente un giudizio sufficientemente personalizzato, quindi riferito al singolo lavoratore. Un altro concetto insito nella valutazione dell’invalidità e dell’inabilità è quello che la riduzione o la perdita della capacità di lavoro per infermità o difetto fisico o mentale, devono possedere il requisito della permanenza. Essa deve basarsi su criteri statistici e prognostici tenendo presente che, in ambito medico-legale, “permanente” non significa immutabile né sicuramente insanabile, ma è riferibile ad una situazione non transitoria, che evolve a tempo indeterminato, senza previsione di guarigione e miglioramenti a breve scadenza, in relazione alle conoscenze mediche del momento.
Quindi “invalidità “ ed “inabilità“ sono termini che servono a delineare condizioni lavorative permanentemente nulle o quasi. Di contro la parola “riabilitazione“ significa riportare alla capacità primaria e restituire ad una condizione di salute e di attività utile e costruttiva. Questo è l’obiettivo appunto del trapianto il cui risultato favorevole, coincidendo con il ripristino della funzione, comporta automaticamente, dal punto di vista teorico, la rimozione nella sostanza della invalidità e inabilità.
Col progredire della chirurgia dei trapianti devono, dunque, cambiare rotta le nostre categorie prognostiche e si deve cominciare a considerare che la chirurgia sostitutiva può consentire al malato in stadio pressoché terminale il riacquisto della funzione cardiaca, di quella uropoietica, di quella epatica, ecc.
Viene a modificarsi, per grandi linee, l’andamento tipico di malattie destinate all’exitus che quasi assumono un profilo clinico sovrapponibile a quello delle patologie infettivo-acute, ove siamo abituati ad osservare clamorose risoluzioni di quadri patologici estremamente gravi.
Cambia, dunque, il concetto di permanenza per molte malattie considerate fino ad ora così gravi, ingravescenti e a prognosi infausta al punto da non essere necessario finora, nemmeno, nella gran parte dei casi, ricorrere all’istituto della revisione sanitaria, con la quale di massima si verifica la persistenza delle condizioni medico-legali che hanno dato luogo alla prestazione previdenziale. Viene ad estinguersi l’equazione: Insufficienza d’organo grave e cronica = Permanente riduzione o abolizione della capacità lavorativa.
Il progresso avvenuto in questo particolare campo della medicina, modificando di fatto l’andamento tipico di quelle malattie con un’insufficienza d’organo grave e cronica, che conduceva inevitabilmente all’invalidità e all’exitus, ha stralciato il concetto di permanenza da esse.
In effetti, nei trapiantati ad esito favorevole si realizza il ripristino della funzione dell’organo ( in q.c. il rene), e dunque viene rimossa, nella sostanza l’incapacità lavorativa. Inoltre, a fini prognostici, interessa il singolo paziente portatore di trapianto (di qualsiasi organo si tratti), recuperato al massimo possibile sotto il profilo funzionale, e la sua qualità della vita, QOL, di cui l’aspetto lavorativo è parte essenziale. Si sa a questo riguardo che la riabilitazione richiede tempi che sono variabili a seconda del tipo di trapianto, coincidendo per alcuni con il termine del decorso post-operatorio mentre per altri, come nel caso dei cardiotrapianti, il programma di riabilitazione prevede un allenamento progressivo e differenziato.
Ma una volta acquisito il risultato definitivo, cioè che l’organo trapiantato abbia ristabilite le funzioni precedentemente perse, le problematiche valutative medico-legali sono sostanzialmente le stesse, indipendentemente dall’organo trapiantato, risultando, inoltre, non eccessivamente oneroso, dal punto di vista lavorativo, quell’impegno che si richiede al paziente per i controlli medici periodici.
Nelle valutazioni dei risultati di un trapianto certamente sono importanti le casistiche di sopravvivenza ma più recentemente si cominciano sempre più ad evidenziare dati inerenti la qualità della vita: non può sfuggire a tale riguardo l’importanza, oggi attribuita da tutti gli Autori, di assicurare, al paziente operato di trapianto una vita pressoché normale, consentendogli sforzi fisici, essendo questo aspetto il vero e principale elemento che completa il risultato realizzato con il trapianto. Il reinserimento nel mondo lavorativo è uno dei traguardi a cui tende il trapiantato e lo raggiunge in una buona percentuale dei casi.
I dati provenienti da numerose casistiche evidenziano chiaramente una effettiva riabilitazione lavorativa successivamente al trapianto renale, rispetto al periodo della dialisi; quindi la maggioranza dei soggetti trapiantati è concretamente occupata. I lavori che vengono esercitati comportano prevalentemente un impegno energetico di tipo leggero, ma spesso i soggetti svolgono un’attività extralavorativa notevolmente dispendiosa, che è quindi indicativa del fatto che esiste una disponibilità biologica allo sforzo. Ciò nonostante vi sono casi in cui il soggetto è idoneo solo parzialmente a svolgere la propria attività lavorativa o è in grado di provvedere solo a sé stesso.
C’è da rilevare ancora che, mentre alcuni soggetti (professionisti, dirigenti) che già nel periodo dialitico, pur in scadute condizioni cliniche svolgevano un’attività, continuano a lavorare; altri soggetti trapiantati, pur essendo in soddisfacenti condizioni cliniche, godono di trattamenti di invalidità anche perché spesso tra essi sono compresi soggetti che beneficiano di un giudizio espresso prima del trapianto.
Come emerge dall’esame della Letteratura il livello di occupazione, oltre che per motivi di ordine vario, tende ad aumentare con il miglioramento del grado culturale: esso è strettamente legato al titolo di studio proprio perché da questi soggetti vengono nettamente privilegiate le attività medio leggere, che spesso coincidono con quelle intellettuali.
Le problematiche valutative che i pazienti trapiantati presentano sono indubbiamente molteplici e complesse; tuttavia, è senz’altro prospettabile un approccio valutativo che, tenendo in giusta considerazione gli elementi che eventualmente concorrono a danneggiare l’organo trapiantato e/o l’organismo ospite (quali ad esempio le malattie correlate alla nefropatia e alla dialisi, che di per sé stesse acquistano valore medico legale a prescindere dal trapianto), contribuisca a sgomberare il campo da ogni forma di invalidità “ etica”.
Talvolta la previsione di complicanze, date per ineluttabili, potrebbe condizionare il giudizio, ma se si tiene presente che la prevedibilità statistica va sempre riferita al gruppo e non al singolo paziente e che l’evenienza di complicanze si verifica in un arco di tempo assai variabile, mentre in ambito medico legale la valutazione deve riguardare la situazione funzionale in atto, si arriverà ad un giudizio sicuramente equo.
Ebbene, un corretto approccio valutativo deve necessariamente tener conto innanzitutto del tempo intercorso tra l’evento trapianto e momento della valutazione. La maggioranza degli AA. è concorde nel ritenere che debba trascorrere generalmente un anno (periodo necessario per la sufficiente stabilizzazione clinica sia dell’organo che dell’ospite) prima che il giudizio medico legale possa essere espresso senza remore.
Qualora ci si dovesse trovare nella necessità di esprimere un giudizio prima di tale periodo, ad esempio in occasione di una visita medico legale di rinnovo di assegno di Invalidità ex art.1 legge 222/84 di un soggetto riconosciuto invalido durante il periodo della dialisi e nel frattempo trapiantato, è senz’altro utile un razionale impiego dell’istituto della Revisione.
La possibilità di definire in tempi brevi le domande e di effettuare periodiche revisioni consente di adeguare successivamente le prestazioni erogate ai diritti e alle necessità dell’assicurato.
Come è stato ampiamente riportato, numerosi sono i fattori in grado di influenzare positivamente o negativamente l’esito di un trapianto e di cui bisogna necessariamente tener conto ai fini valutativi, tuttavia, il punto di partenza per un adeguato e personalizzato approccio valutativo non può che essere la specifica situazione funzionale renale del soggetto, debitamente ponderata in relazione alle sue condizioni cliniche e degli altri parametri funzionali utili in termini prognostici, positivi o negativi che ricorrono nel caso e che ci fanno arrivare ad un nuovo concetto di permanenza, stavolta riferito al soggetto trapiantato.

Criteri orientativi
per l’inquadramento clinico-funzionale
del trapiantato renale

E’ noto che la valutazione di un danno permanente può essere effettuata solo dal momento in cui questo è da ritenersi stabilizzato.
Per il trapianto renale il periodo di stabilizzazione dipende da alcuni fattori che possono essere così schematizzati:
Fattori di rischio pre-trapianto
Complicanze post-operatorie precoci
Complicanze post-operatorie tardive
Orientativamente si può con certezza affermare che dopo un anno dall’intervento chirurgico la situazione clinica sia stabilizzata.

Anamnesi ed esame obiettivo
Il primo passo per una corretta valutazione è senz’altro un’accurata anamnesi ed un esame obiettivo delle condizioni generali, che tengano conto di tutti questi parametri:

Fattori di rischio pre-trapianto
· Età del ricevente. La sopravvivenza dell’organo è migliore nei soggetti < di 25 anni e nei più anziani ( > 45 anni) rispetto all’età intermedia.
· Sesso. La sopravvivenza del trapianto appare migliore nel sesso femminile durante il primo anno; le differenze si annullano dopo i 2 anni. Non sono dunque molto significative.
· Razza. E’ più frequente nella popolazione nera ad es. la presenza di ipertensione, diabete mellito.
· Nefropatia iniziale. La sopravvivenza dell’organo è migliore nei non-diabetici.
· Patologie concomitanti: la sopravvivenza peggiora negli ipertesi stabili, nei cardiopatici e nei soggetti con patologie sistemiche. · Tipo di donatore : se da vivente : la sopravvivenza è migliore.
· HLA compatibilità : la sopravvivenza dell’organo è migliore.

Complicanze precoci
· Chirurgiche.
· Infettive
· Sistemiche
Tipo e dosaggio dello schema terapeutico immunosoppressivo in atto Con l’uso della Ciclosporina e dei farmaci di ultima generazione la sopravvivenza del trapianto è nettamente migliorata

Complicanze tardive
Riconoscono quasi tutte la loro origine nell’utilizzazione della terapia immunosoppressiva, soprattutto quella steroidea, oggi in progressivo abbandono.
· Neoplasie maligne
· Infezioni
· Cardiopatia ischemica e vasculopatie
· Obesità
· Ulcere gastroenteriche
· Epatopatie
· Diabete mellito
· E tutte le altre affezioni statisticamente prevedibili

Valutazione della funzione renale
E’ senz’altro il passo successivo. I parametri fondamentali univeralmente accettati sono costituti dalla creatininemia e dalla Clearance della creatinina endogena.
Nel soggetto adulto normale la creatininemia varia da 0.6 a 1.2 mg/dl. Va sottolineato, tuttavia, che questi valori dipendono dalla metodica usata; per alcune metodiche, infatti, 1.5 mg/dl è ancora un valore normale, mentre per altre 1.3 mg/dl è già un valore patologico.
E’ riportato dalla maggioranza degli autori che nei pazienti trapiantati in trattamento con Ciclosporina può considerarsi “normale” una creatininemia intorno a 1.5-1.6 mg/dl.
La Clearance della creatinina, specchio della filtrazione glomerulare, il cui valore normale, a seconda delle metodiche usate, si mantiene intorno ai 120 ml/min, necessita sia della creatininemia che della raccolta delle urine delle 24 ore, per essere conosciuta.
Qualora quest’ultima non fosse disponibile, sia in ambito clinico che in ambito medico legale, è validamente utilizzabile la Clearance della creatinina calcolata, cioè valutata in rapporto all’età, al peso corporeo e all’altezza del soggetto.
In base a questi parametri, si può risalire alla clearence della creatinina, partendo dal valore della creatininemia, applicando la seguente formula matematica (di Crockroft.e Gault) :

....Clearance ................(140 – età) x peso in Kg
....Creatinina ..........=.. ———————————
....(ml/min) .................72 x Creatininemia in mg/dl


Questa formula vale per i soggetti adulti di sesso maschile; per il sesso femminile la clearance della creatinina così calcolata, va moltiplicata per 0.85 (Andreucci).
In base alla clearance della creatinina, la funzionalità renale nel trapiantato renale viene così considerata:
Buona : > 60 ml/min
Discreta: 40-60 ml/min
Mediocre: 20-40 ml/min
Insufficiente: < 20 ml/min

Criteri orientativi
per valutare la “validità”
del trapiantato renale

Si deve passare da una valutazione clinico-biologica al giudizio sulla capacità lavorativa, che non è né generica né specifica, ma in occupazioni confacenti.
Oltre ad un’attenta valutazione della Qualità di Vita dell’assicurato, i parametri da considerare dovranno essere essenzialmente gli stessi che si prendono in considerazione ogni volta che si deve esprimere un giudizio medico legale in ambito previdenziale: la valutazione delle attività confacenti.
Quindi, dopo aver preso in considerazione il quadro morboso complessivo (e non le singole infermità considerate l’una indipendentemente dalle altre, né può procedersi ad una somma aritmetica delle percentuali d’invalidità relative a ciascuna delle infermità riscontrate, ai sensi di qualsivoglia tipo di baremès), occorre riferirlo alla sua incidenza sull’attività svolta in precedenza e su ogni altra confacente, intendendosi per tale quella che possa essere svolta dall’assicurato per età, capacità ed esperienza, senza esporre ad ulteriore danno la sua salute (da sentenza Corte Cass.- Sez. Lavoro del 21 ottobre 1996, n. 10949), senza usura né dispendio delle residue energie.
Nel caso del soggetto con trapianto renale, come si è detto, occorre porre particolare attenzione al suo grado di riabilitazione. La valutazione medico legale del trapiantato è diversa in ogni singolo caso, in rapporto agli aspetti multiformi di questa condizione clinica.
Ovviamente le complicanze vanno valutate, dal punto di vista medico legale nel momento in cui si realizzano, essendo la prevedibilità statistica riferibile al gruppo e non al singolo caso. Tuttavia, un’anamesi positiva per frequenza e gravità delle complicanze può realizzare lo stato di invalidità. L’esito positivo di un trapianto di rene determina il passaggio da una condizione di invalidità e spesso di inabilità ad una situazione contrassegnata da recupero della capacità lavorativa, quasi sempre al di sopra dei limiti fissati dalla legge per il riconoscimento del diritto alle prestazioni previdenziali attualmente vigenti.
Possono sussistere i presupposti per il riconoscimento della condizione di invalido (ex art.1 L. 222/84) quando i parametri funzionali, la creatininemia e/o la clearance della creatinina, dimostrino:
· un deficit funzionale dell’organo trapiantato di grado medio-grave · quando sia provata, per dequalificazione o caratteristiche di usura del lavoro, di impegno fisico rilevante o fonte di stress, una sufficiente compromissione della capacità attitudinale del soggetto. Quello di invalidità, come emerge dalle varie casistiche, è spesso un giudizio emerso da una valutazione già espressa nei periodi precedenti il trapianto, e non si può revocare sulla base del solo fatto biologico dell’evento trapianto, ma in base all’esistenza di un effettivo recupero funzionale che solo la clearance della creatinina e la disamina di tutti i fattori prima elencati sono idonei a dimostrarci.
Solo in presenza di gravi deficit funzionali d’organo, o di multiple complicanze, o di complicanze tra le più temibili, quali le neoplasie in atto, si potrà arrivare ad un giudizio di inabilità ex art. 2 legge 222/84.
L’attenta valutazione della situazione clinico-funzionale in atto, proiettata sulle capacità attitudinali del soggetto, sulle sue possibilità di mantenere una precedente attività o di riqualificarsi in altre occupazioni, permette un giudizio che rifugge da ogni assistenzialismo e rispecchia le condizioni cliniche e le capacità lavorative in concreto possedute.

(prima parte)

Antonietta Trinchillo
Medico Legale