INTRODUZIONE
La Sindrome di Poland (SP) prende il nome da Alfred Poland che la descrisse nel 18411 sebbene già altri casi sporadici fossero stati descritti in precedenza. In quel lavoro1, Poland descrisse una costellazione di molte anomalie, tra cui l’assenza dei muscoli grande e piccolo pettorale e sindattilia. In realtà la SP si è arricchita nel corso degli anni di altre caratteristiche, di volta in volta descritte nei lavori scientifici successivi, e si può oggi affermare che presenti un’ampia variabilità di difetti congeniti monolaterali. È caratterizzata infatti da variabili combinazioni di ipoplasia/aplasia toracica con interessamento costale, del muscolo grande pettorale (in genere del capo sternocostale) e del piccolo pettorale, con o senza coinvolgimento dell’arto superiore (brachisindattilia) ipsilaterale. Come criterio diagnostico obbligatorio per la SP è necessario osservare aplasia o ipoplasia del muscolo grande pettorale figura 1 e almeno un’anomalia associata. Tra queste, le più frequenti sono aplasie/ipoplasie costali, depressioni della parete toracica, atelia o amastia, assenza di peluria ascellare, ipoplasia del grasso sottocutaneo, ipoplasia del radio e malformazioni della mano figura 2. Le malformazioni a carico della mano sono molto varie e non correlate con la gravità delle malformazioni toraciche.

INCIDENZA
L’incidenza della SP è stimata attorno a 1/30.000 nati vivi2.
Il lato destro è colpito due volte più frequentemente rispetto a quello sinistro e i maschi sono più colpiti, con un rapporto tra maschi e femmine di 3 a 2. L’anomalia più comune è l’assenza del muscolo grande pettorale.
In genere la SP si presenta in forma sporadica e unilaterale, anche se è stato descritto un caso bilaterale3

PATOGENESI
La causa della SP è sconosciuta. L’anomalia è congenita e insorge nella vita embrionale. La SP potrebbe essere provocata, in alcuni casi, da un’anomalia della vascolarizzazione fetale con ischemia a carico del territorio tributario delle arterie succlavia, vertebrale, e/o di uno dei loro rami durante lo sviluppo fetale. L’epoca embrionale in cui si è stata suggerita l’interruzione dell’apporto sanguigno embrionale delle arterie succlavie sarebbe attorno alla 6° settimana di gestazione. Durante tale settimana il muscolo grande pettorale si divide nei suoi capi clavicolare e costale, dal quale originano successivamente il muscolo piccolo pettorale e il capo sternocostale del grande pettorale4. Sempre nella 6° settimana si differenziano le dita della mano, che iniziano a separarsi l’una dall’altra. Durante le stessa settimana, infine, il pattern vascolare dal 6°arco si differenzia nelle branche vertebrali e succlavie. Si ipotizza che un fenomeno ischemico, o, in alternativa, traumatico endouterino, possa alterare la migrazione e differenziazione delle cellule che andranno a formare i muscoli pettorali.5,6.
Il termine SADS, dall’inglese “Subclavian Artery Supply Disruption Sequence” è stato suggerito7 per un gruppo di difetti accomunati dal fatto di che avere, come meccanismo eziopatogenetico, la compromissione endouterina dell’apporto ematico derivato dall’arteria succlavia, a causa di traumi, pressione estrinseca, edema. Tali difetti sono diagnosticabili alla nascita e comprendono tra gli altri, oltre alla SP, l’anomalia di Klippel-Feil, la sindrome di Möbius, difetti traversi isolati del arto e l’anomalia di Sprengel.
È stata segnalata un’aumentata incidenza di leucemie nei pazienti affetti da SP8.

GENETICA
La SP nella maggiore parte dei casi è sporadica, con un rischio di ricorrenza nella stessa famiglia trascurabile.
In qualche caso è stata descritta in letteratura una trasmissione autosomica dominante con penetranza incompleta, in cui la anomalia è stata trasmessa dal padre affetto al figlio maschio9. È stata inoltre descritta una tipica SP sinistra in due cugini di secondo grado10, e una famiglia con tre generazioni successive con assenza unilaterale del grande pettorale, dentato anteriore e gran dorsale11. Si ipotizza che la trasmissione possa essere multifattoriale. In particolare l’esposizione intrauterina ad alcuni farmaci come Misopristolo o Ergotamina tra la 6° e l’8° settimana di gestazione può causare sindrome di Möbius, che riconosce come abbiamo visto una causa comune con la SP nella SADS.

CLASSIFICAZIONE
Come abbiamo detto, la SP è un’anomalia congenita che si presenta con un ampio spettro di malformazioni, e, vista la variabilità clinica, non è facile classificare le diverse forme raggruppandole per caratteristiche cliniche.
Esiste però la possibilità di classificare le differenti forme di malformazioni a carico dell’arto superiore, come proposto recentemente da Al-Qattan12, in base alla loro gravità.

INQUADRAMENTO CLINICO
Vediamo in dettaglio come riportato dalla letteratura le diverse manifestazioni cliniche della SP. Ricordiamo che la diagnosi di SP richiede la compromissione del muscolo grande pettorale associata ad uno o più dei seguenti caratteri:

• Assenza o ipoplasia del muscolo piccolo pettorale.
• Anomalie della mano. Sono molto variabili, vedi tabella 1. Possono andare dall’assenza di anomalie, a una lieve asimmetria, fino a micromelia, brachidattilia, oligodattilia, sindattilia, polidattilia preassiale, ectromelia).
• Anomalie toraciche. Si suddividono a loro volta in:
• depressione delle coste: aplasia o malformazione delle cartilagini costali 2°-4° o 3°-5°;
• anomalie del diaframma: ernia diaframmatica, agenesia del diaframma;
• assenza di parti del muscolo serrato o dell’obliquo esterno;
• ipoplasia della cute e del grasso sottocutaneo;
• assenza di peli ascellari;
• assente o ridotto sviluppo del capezzolo (atelia) o della mammella (amastia);
• asimmetria dello sterno, in genere con depressione e rotazione verso il lato coinvolto.
• Asimmetria degli arti superiori, con malformazioni e agenesia a carico di omero, ulna, radio, scapola.
• Anomalie vertebrali: emivertebre, fusioni vertebrali
• Anomalie viscerali. Sono state descritte:
• anomalie del fegato e delle vie biliari;
• cuore in posizione anomala, destrocardia;
• anomalie del colon e del tenue;
• agenesia renale, ipoplasia renale mono o bilaterale;
• anomalie a carico di pelvi e vie urinarie (bifidità, duplicità, ostruzione, reflusso)
• Anomalie del sistema nervoso centrale:
• encefalocele/exencefalia, microcefalia
• anomalie funzionali o morfologiche dell’ipotalamo e ipofisi.
• Anomalie emato/oncologiche: piastrinopenia, leucemie, linfomi, neoplasie mammarie.
Sindromi Associate

• Sindrome di Klippel- Feil: descritta nel 1912, caratterizzata da fusione di vertebre cervicali, con motilità cervicale ridotta, attaccatura bassa della capigliatura, collo corto13,14. Può essere presente spina bifida occulta.
• Sindrome di Möbius: paralisi uni- o bilaterale, parziale o completa, dei VI e VII nervi cranici, con anomalie multiple degli arti.15
• Sindrome di Adams- Oliver: difetti delle falangi terminali e delle dita tipicamente asimmetrici, aplasia del cuoio capelluto, cutis mormorata16.

• Sindrome di Goldenhar: anomalie oculari, auricolari, vertebrali, craniofacciali17,18.
• Sindrome di Ulrich- Turner cromosomopatia frequente (1/2500-3000 nati vivi) 45,X, con ipogonadismo, disgenesia gonadica, bassa statura19.
• Sindrome di Parry-Romberg: atrofia unilaterale del tessuto sottocutaneo del volto con anomalie oculari20,21.
• Anomalia di Sprengel: assenza della parte superiore del dentato anteriore, con scapola alata ed elevata22.

DIAGNOSI
La diagnosi in genere è clinica, potendosi osservare tutte le possibili varietà cliniche della sindrome, in particolare l’ipoplasia del muscolo grande pettorale e le malformazioni associate dell’arto superiore omolaterale.
Lo studio radiologico è importante, per valutare esattamente tutte le anomalie presenti. In particolare sono sempre da eseguire Rx torace, ecografia addominale. La TC del torace è di grande utilità per la definizione delle deformità toraciche e per l’indicazione alla chirurgia, per cui è consigliabile in tutti i casi.
Lo studio radiologico dell’arto superiore sarà indicato frequentemente, ogniqualvolta vi sia un’anomalia anatomica o funzionale a suo carico.23

TERAPIA
In ogni caso deve essere valutata l’indicazione alla chirurgia. Nella più ampia casistica di SP descritta in letteratura24, comprendente 75 pazienti, l’intervento chirurgico è stato indicato in meno di un terzo dei casi. Le indicazioni alla chirurgia sono le seguenti:

• Problemi estetici.
• Problemi strutturali.
• Anomalie funzionali.
• Movimenti parossistici della parete toracica   e progressiva erniazione del polmone   attraverso  il difetto.
• Riduzione della funzionalità polmonare.
• Mancanza di protezione (sport da contatto).
• Debolezza muscolare.
• Scoliosi.

Durante l’età pediatrica per quanto riguarda le malformazioni ortopediche, si dovrà intervenire per correggere la sindattilia attorno al primo anno di vita, mentre l’età migliore per la correzione chirurgica delle altre malformazioni della mano varierà, in base al tipo e alla gravità dell’anomalia.
Per quanto concerne il chirurgo pediatra, l’indicazione più frequente sarà l’ asimmetria toracica severa, che può causare problemi estetici o funzionali a carico dell’apparato cardiovascolare, e/o la presenza di aree “scoperte” in cui i visceri toracici si trovino esposti a pericolosi traumatismi o erniazioni. La presenza di aplasia o ipoplasia costale in assenza di deformità evidente o rischio di traumatismo viscerale non costituisce di per sé un’indicazione chirurgica.
Per quanto riguarda l’età adolescenziale ed adulta, in genere non esistono limitazioni funzionali che richiedano interventi chirurgici, per cui l’indicazione in tutti i casi è di tipo cosmetico, a seconda dei casi, per correggere la deformità estetica del torace, e l’ipoplasia o aplasia mammaria e del capezzolo. Tali deformità se sono severe possono essere responsabili di importanti problemi psicologici e comportamentali, in particolare nel sesso femminile. Tali interventi, di pertinenza del chirurgo plastico, sono da eseguire in genere a sviluppo puberale completo, in quanto occorre attendere lo sviluppo completo della mammella controlaterale per poter effettuare una mastoplastica simmetrica in un solo tempo. Spesso si esegue contemporaneamente la ricostruzione del pettorale con un lembo di rotazione del muscolo gran dorsale25. Oltre al rischio di ischemia secondaria del lembo, con successiva sua parziale atrofia, tale metodica espone al potenziale indebolimento ulteriore dell’arto superiore, per cui pur essendo indicata in molti casi nella femmina, ove è importante per permettere un sostegno alla protesi mammaria, nel maschio deve essere valutata di caso in caso.

Per quanto riguarda le correzioni delle deformità della gabbia toracica, la prima descrizione di intervento correttivo per la SP è ad opera di Ravich nel 196626, che utilizzò la trasposizione di coste autologhe e una fascia di Teflon per la ricostruzione della deformità toracica. Successivamente sono state descritte tecniche ricostruttive diverse, con utilizzo di altri materiali (dura madre liofilizzata, fascia di Marlex, rete di Vicryl), da associare o meno alla trasposizione costale.
A nostro parere occorre, nella SP, essere il meno invasivi possibile, limitandosi, in età pediatrica, a correggere solo i casi che realmente lo necessitano, per problemi psicologici o funzionali, e in particolare correggere i casi con asimmetrie evidenti date da rotazione, protrusione o depressione sternale. La trasposizione costale, con prelievo autologo preservando il pericondrio costale, è da riservare secondo noi ai rari casi con rischio di traumatismo viscerale da assenza di protezione costale, vedi figura 3. Per motivi estetici può inoltre essere necessario eseguire resezioni di coste sporgenti, rotazioni sternali mediante osteotomia trasversale o a cuneo, inserzione di stabilizzatori transternale (barra metallica come effettuato molto più comunemente per la correzione del pectus excavatum). Spesso può essere sufficiente correggere l’asimmetria toracica interponendo tra le coste una fascia di materiale sintetico, vedi figura 4. Dobbiamo segnalare, infine, che in generale esercizi fisioterapici e la ginnastica non sono presidi utili per la correzione delle asimmetrie toraciche, ma, al contrario, possono addirittura accentuare un’asimmetria dovuta a un ipoplasia muscolare.

CASISTICA DELL'ISTITUTO GIANNINA GASLINI
Presso la Chirurgia Pediatrica dell’Istituto Giannina Gaslini, diretta dal prof. Vincenzo Jasonni, abbiamo valutato 20 pazienti con SP. I dati sono riassunti nella tabella 2.

Il rapporto maschi/femmine era di 3/1
I pazienti operati per deformità toracica sono stati 8. In tali casi abbiamo eseguito un plastica del torace e in alcuni casi una trasposizione costale.
L’AISP, Associazione Italiana Sindrome di Poland, è stata fondata nell’Ottobre 2003 a Genova. La presidente dell’associazione, Eva Pesaro Naticchi, in collaborazione con l’Ospedale Gaslini ed in modo particolare con il Professor Vincenzo Jasonni, già presidente del comitato scientifico, ha organizzato due convegni scientifici a carattere nazionale riguardanti la sindrome. Il secondo evento, svoltosi lo scorso ottobre, ha affrontato il tema dello stato della ricerca scientifica e delle prospettive riguardanti la Sindrome di Poland. La tavola rotonda ha ospitato specialisti in:

chirurgia pediatrica
(Prof. Vincenzo Jasonni - Primario U.O. di Chirurgia Istituto Giannina Gaslini),
chirurgia plastica
(Prof. Pierluigi Santi - Primario IST Istituto Tumori Ospedale S. Martino Genova,
Dott. Gianluca Gatti - Dirigente Medico Unità Operativa Complessa di Chirurgia Plastica - Pisa),
chirurgia della mano
(Prof.Mario Igor Rossello - Direttore U.O Centro Regionale di Chirurgia Mano Savona),
genetisti
(Dott.ssa Margherita Lerone -Servizio di Genetica Molecolare Istituto Giannina Gaslini,
Dott. Sebastiano Bianca - Ambulatorio Genetica Medica Azienda Ospedaliera “Garibaldi” Catania),
psicologi
(Dr.ssa Daniela Zarri - U.O. Emato - Oncologica Pediatrica, IRCCS G. Gaslini,
Dr.ssa Lucia Spada - CEMP -Centro di Educazione Matrimoniale e Pre-matrimoniale Genova).

L’Associazione che dispone di un sito mail www.sindromedipoland.org, organizza in collaborazione con l’IGG ricoveri in regime di day-hospital per pazienti affetti dalla sindrome, in cui vengono sottoposti a controlli multispecialistici (chirurgico, ortopedico, genetico, psicologico), ai fini di un corretto inquadramento genetico e clinico di un programma terapeutico longitudinale e di un’adeguata informazione della famiglia.

Prof. Vincenzo Jasonni
Anna Buluggiu, Michele Torre
Divisione e Cattedra di Chirurgia Pediatrica
Istituto Giannina Gaslini, Genova, Italia

Baban Anwar
Laboratorio di Genetica Medica e Molecolare
Istituto Giannina Gaslini, Genova, Italia