Abstract
Il virus del papilloma rappresenta uno dei principali cofattori
per lo sviluppo della patologia neoplastica della cervice uterina
ed è stato identificato nella quasi totalità dei
casi di tumore invasivo. Con la denominazione HPV si comprende
quindi una famiglia di virus di cui fino ad oggi si conoscono
circa 70 sottotipi. Grazie all’avvento di metodiche di ibridizzazione
molecolare (HCII) è stato possibile identificare la presenza
del DNA virale a livello delle cellule che ricoprono la superficie
della cervice uterina ed individuare sottotipi a basso, intermedio,
ed alto rischio oncogeno in rapporto alla frequenza di associazione
con il CIN (acronimo anglosassone di Neoplasia Cervicale Intraepiteliale)
che comprende tutte quelle anomalie cellulari ed epiteliali per
cui si realizza la graduale proliferazione di cellule atipiche
che presentano una variabile potenzialità evolutiva verso
il carcinoma invasivo della cervice uterina (CIN I, CIN II, CIN
III). Negli ultimi 30 anni accanto alla riduzione dell’incidenza
della neoplasia cervicale grazie ai programmi di screening, si
è contemporaneamente verificato un aumento dell’incidenza
delle lesioni preneoplastiche; infatti il fine dei programmi di
screening è quello di identificare i precursori (CINII-III)
dei tumori del collo dell’utero per prevenirne l’eventuale
progressione.
E’ stato altresì dimostrato come la persistenza dell’
infezione sia una condizione necessaria per il processo di carcinogenesi
cervicale cosa questa che ha completamente rivoluzionato gli approcci
allo screening e alla prevenzione; è ovvio infatti che
l’assenza dell’infezione significhi un trascurabile
rischio di ammalarsi di carcinoma del collo dell’utero.
La maggior parte delle giovani donne si infetta con l’HPV
entro pochi anni dai primi rapporti sessuali; l’infezione
è normalmente transitoria e clinicamente non significativa,
sebbene possa produrre temporanee alterazioni nel pap test. L’aumento
della sensibilità ottenuta con l’uso di questi due
test usati insieme (pap test ed HPV-DNA test) permetterà
di allungare i tempi di screening consentendo quindi il passaggio
da un controllo annuale ad un controllo triennale o più.
I Papillomi umani appartengono alla famiglia dei PA.PO.VA virus
(acronimo per Papilloma, Polioma, Vacuolizzante) o Papovaviridae.
Sono virus caratterizzati da un piccolo diametro di 55 nm, a capside
icosaedrico, sprovvisti di peplos, a replicazione nucleare con
un genoma di 7900 coppie di basi, a struttura circolare, e del
peso di 5,2x106 daltons.
Ogni Papilloma virus isolato dalla stessa specie viene definito
come nuovo tipo e numerato progressivamente quando l’ibridizzazione
crociata con il DNA di tutti i tipi conosciuti è inferiore
al 50%; sottotipo, quando è superiore al 50%, mentre se
è vicina al 100% viene considerata come una variante di
uno stesso tipo.
Il genoma è costituito da un doppio filamento e l’intera
informazione genetica viene trascritta attraverso la codificazione
dell’ RNA messaggero (mRNA).
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Il DNA del filamento codificante è organizzato in due
lunghi “domains” o regioni suddivisibili in sequenze
nucleotidiche, definite Open Reading Frames (ORFs) o “quadri
di lettura aperta”, che rappresentano tratti del genoma
potenzialmente trascrizionali, ossia ciascuno capace di codificare
per uno specifico mRNA e proteina relativa e che rappresentano
l’85% del DNA virale.
Gli ORF sono distinti, a seconda del tempo del loro intervento
nel corso dell’infezione virale, in Early (E) cioè
precoci, ed in Late (L), cioè tardivi. Sono individuati
con numerazione progressiva in funzione della loro decrescente
lunghezza, in numero di otto per gli Early e due per i Late.
I due ORF L, che corrispondono a circa il 40% del DNA virale,
codificano per le proteine strutturali del capside. Entrambi gli
ORF L1 e L2 sembrano dipendere dai segnali di differenziazione
provenienti dalla cellula ospite, quindi la replicazione virale
è strettamente dipendente dalla differenziazione terminale
della cellula epiteliale. La regione E si estende per circa 45%
del genoma virale e contiene differenti ORF, numerati progressivamente
da E1 a E8; le proteine codificate dall’ORF E2 rappresentano
proteine chiave nella regolazione dell’intero genoma virale
in quanto svolgono sia funzione di attivazione che di repressione
sulla trascrizione del DNA in particolare nei confronti degli
ORF E6 ed E7 alle quali, peraltro, si attribuisce il potere mutageno
e trasformante degli HPV ad alto rischio. Pertanto l’inattivazione
funzionale dell’ORF E2 si traduce in una sovraesposizione
autonoma ed incontrollata delle proteine E6 ed E7. Questa condizione
si realizza nel momento in cui il DNA virale si integra con quello
della cellula ospite, fenomeno da tempo ormai ritenuto un evento
chiave nella trasformazione in senso neoplastico HPV-indotta.
Cervice uterina e papillomavirus
Le cellule che rivestono il collo dell’utero fanno parte
dell’epitelio malpighiano e si distinguono in quattro tipi:
cellule basali, parabasali, intermedie e superficiali. Il passaggio
tra l’epitelio Malpighiano esocervicale ed epitelio cilindrico
endocervicale avviene attraverso una “zona di transizione”
sede di continue modificazioni cellulari.
Tale zona ha un’estensione variabile da 1 a 10 mm, con una
media di circa 6 mm, e rappresenta un “locus minoris resistentiae”
sia a microtraumi che a fattori infettivi ed infiammatori. L’infezione
virale ha solitamente inizio nelle cellule basali e parabasali
dell’epitelio squamoso in quanto capaci di attività
mitotica. Perché si produca l’infezione attiva il
virus deve poter accedere al compartimento ”generativo”
dell’epitelio. Tale condizione potrebbe spiegare l’estrema
suscettibilità della zona di trasformazione della cervice
uterina all’infezione virale. Infatti, in quest’area,
le cellule basali e parabasali della giunzione squamo-colonnare
appaiono costantemente esposte all’ambiente e quindi costituiscono
un potenziale ed accessibile bersaglio per l’HPV.
L’HPV infetta le cellule basali dell’epitelio squamoso
cervicale più comunemente per via sessuale, in presenza
di un partner con un’infezione clinica o subclinica genitale,
attraverso microtraumatismi del tessuto provocati dal rapporto
sessuale.
La topografia delle lesioni è pertanto tipica delle sedi
caratterizzate da una maggiore fragilità epiteliale (zona
di trasformazione a livello cervicale, piccole labbra e vestibolo
a livello vulvare). Un contagio attraverso fomiti, ovvero un qualsiasi
oggetto inanimato (pinza da biopsia, speculum, asciugamani) su
cui sia presente DNA virale infettante è comunque documentato,
sembra inoltre possibile un contagio materno-fetale dell’infezione
che avverrebbe prevalentemente durante il parto attraverso il
contatto delle mucose neonatali (congiuntivali, orofaringee) con
quelle materne infette, anche se il reale rischio di tale modalità
di trasmissione è tuttora oggetto di studio.
Papillomavirus e precancerosi della cervice uterina
Numerosi studi epidemiologici, clinici e di biologia molecolare
hanno quindi ormai evidenziato una stretta associazione tra la
neoplasia cervicale e l’infezione da Human Papilloma Virus
(HPV).
Con la denominazione HPV si comprende quindi una famiglia di virus
di cui fino ad oggi si conoscono circa 70 sottotipi, 18 dei quali
presentano uno spiccato tropismo per l’area anogenitale.
Grazie all’avvento di metodiche di ibridizzazione molecolare
è stato possibile identificare sottotipi a basso, intermedio,
ed alto rischio oncogeno in rapporto alla frequenza di associazione
con il CIN (acronimo anglosassone di Neoplasia Cervicale Intraepiteliale)
che comprende tutte quelle anomalie cellulari ed epiteliali per
cui si realizza la graduale proliferazione di cellule atipiche
che presentano una variabile potenzialità evolutiva verso
il carcinoma invasivo della cervice uterina (CIN I, CIN II, CIN
III).
Nell’ambito della CIN sono incluse le alterazioni più
precoci evidenziabili negli strati più profondi dell’epitelio
fino a quelle più conclamate coinvolgenti tutto lo spessore
epiteliale. Lo spettro anatomopatologico delle alterazioni della
CIN include l’ingrandimento, l’atipia e il polimorfismo
dei nuclei e delle cellule (atipie cellulari), l’alterazione
del numero delle cellule e dei nuclei ed il grado di disorganizzazione
architetturale delle strutture epiteliali (atipie epiteliali),
la ploidia e la maturità.
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Diagnostica delle precancerosi cervicali
Recentemente tale terminologia è stata modificata in seguito
all’introduzione della classificazione di Bethesda che definisce
tre livelli di alterazione: in un primo gruppo abbiamo il reperto
di cellule squamose atipiche di significato indeterminato (ASCUS):
questa categoria non fornisce una diagnosi precisa, si rende così
necessario un esame di approfondimento di secondo livello che
è rappresentato dalla colposcopia che ha il compito di
verificare la presenza della lesione, determinare la sede e la
gravità e di permettere l’accertamento bioptico mirato
al fine di confermare od escludere istologicamente la presenza
o meno della malattia. In un secondo gruppo abbiamo le lesioni
squamose (dall’inglese Squamous Intaepithelian Lesion) di
basso grado (LSIL) che corrispondono alla CIN 1 e/o all’evidenza
citologica delle lesioni da HPV. Infine il terzo gruppo è
costituito dalle lesioni pavimentose di alto grado (HSIL) che
corrispondono al CIN 2-3.
Anche se la citologia rappresenta il prototipo diagnostico delle
campagne di screening del carcinoma della cervice, tuttavia per
la sensibilità non ottimale e per la scarsa accuratezza
diagnostica nel discriminare le lesioni a basso rischio oncologico
deve essere affiancata da una metodica di secondo livello ogniqualvolta
ci si trovi davanti ad un’anomala citologia cervicovaginale
rappresentata appunto dalla colposcopia. La portio normale mostra
all’esame colposcopico un rivestimento costituito da epitelio
malpighiano pluristratificato, di color roseo uniforme, a superficie
liscia e umida per le secrezioni mucose cervico-vaginali; il disegno
vascolare sottoepiteliale si evidenzia molto raramente.
Dopo applicazione di acido acetico al 5% il colorito roseo della
mucosa diminuisce lievemente d’intensità, pur mantenendosi
perfettamente omogeneo. Al test di Schiller un epitelio in condizioni
ottimali di trofismo assume, in funzione del contenuto di glicogeno,
una colorazione scuro-brunastra, netta ed omogenea, che si arresta
all’altezza dell’epitelio cilindrico endocervicale,
fisiologicamente sprovvisto di glicogeno. Durante l’ovulazione
si manifesta una leggera congestione che si accentua ulteriormente
in fase premestruale. In gravidanza la mucosa malpighiana appare
variamente iperemica, con frequente evidenza del disegno vascolare.
L’aumento del contenuto in glicogeno è segnato da
un’intensa positività al test di Schiller. Nel periodo
preclimaterico si assiste ad una progressiva atrofia della mucosa
malpighiana cervico-vaginale che al test di Schiller perde gradatamente
la sua positività. Nella post menopausa l’epitelio
raggiunge il suo minimo spessore e la diminuzione del contenuto
in glicogeno si traduce in una iodionegatività pressoché
totale al test di Schiller. Il canale cervicale è costituito
da epitelio cilindrico monostratificato che particolarmente nelle
pluripare può mostrare un discreto grado di eversione (ectropion),
debordando sull’esocollo oltre i limiti dell’orifizio
uterino esterno, permettendone così lo studio coloposcopico;
gli ectropion costituiscono condizioni epiteliali instabili dal
momento che il PH, i microtraumatismi e la flora batterica vaginale
condizionano la sostituzione dell’epitelio di rivestimento
cilindrico monostratificato, sostanzialmente fragile, con un epitelio
malpighiano pluristratificato chiamato processo di Trasformazione
Normale. Si viene così a costituire una nuova giunzione
squamocolonnare compresa all’esterno da quella originaria
divenuta ormai squamo-squamosa. L’esame colposcopico quindi
mostra i quadri tipici della trasformazione atipica e indica ove
eseguire la biopsia mirata. La colposcopia rivela inoltre la topografia
della lesione, i suoi rapporti con la giunzione squamocolonnare
e la sua estensione eso ed endocervicale. Nei casi con estensione
al canale endocervicale deve essere eseguita una biopsia della
parte endocervicale della lesione.
Nei casi in cui viene posta una diagnosi citologica di SIL e non
si evidenziano lesioni visibili alla colposcopia, non va esclusa
la possibilità di una lesione di origine vaginale (VAIN);
pertanto va accuratamente esaminata la vagina con il colposcopico.
Tra i 18 sottotipi di HPV con spiccato tropismo per l’ area
anogenitale riconosciamo in particolar modo i sottotipi a basso
rischio oncogeno 6, 11, 41, 42, 43, 44 che sono generalmente associati
con lesioni epidermoidali benigne come verruche, papillomi e condilomi
acuminati o tutt’al più con lesioni intraepiteliali
a basso rischio (CIN I), solo eccezionalmente si ritrovano nel
carcinoma a cellule squamose di tipo verrucoide e i sottotipi
ad alto rischio oncogeno 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 46, 51, 52
che si riscontrano in un’alta percentuale di CIN ed in molte
patologie maligne quale la malattia di Bowen o il sarcoma bowenoide
della vulva, nonché nelle metastasi linfonodali e a distanza
dell’adenocarcinoma e del carcinoma spinocellulare della
cervice uterina.
Di essi l’HPV 16 è senza dubbio il più comune
virus che infetta la cervice uterina, è stato riscontrato
in donne sane ed è presente in circa il 50% delle lesioni
preinvasive e invasive.
Il riscontro dell’ HPV 18 è invece poco comune nel
CIN, mentre si ritrova in elevata frequenza nell’adenocarcinoma
invasivo della cervice.
Negli ultimi 30 anni accanto alla riduzione dell’incidenza
della neoplasia cervicale grazie ai programmi di screening, si
è contemporaneamente verificato un aumento dell’incidenza
delle lesioni preneoplastiche; infatti il fine dei programmi di
screening è quello di identificare i tumori del collo dell’utero
quando questi sono ancora asintomatici eliminandone così
i precursori: CINII-III.
I test di tipizzazione virale
Recentemente il test per l’identificazione e la tipizzazione
dell’HPV è entrato a far parte dello strumentario
ginecologico per la gestione delle pazienti con pap test anormale;
la ricerca di base e importanti studi di popolazione hanno potuto
dimostrare l’estrema utilità di questo test; la base
razionale dell’uso del test risiede nel concetto che l’assenza
di sottotipi virali ad alto rischio oncogeno è direttamente
correlato all’assenza di lesioni neoplastiche.
È stato altresì dimostrato come la persistenza dell’infezione
sia una condizione necessaria per il processo di carcinogenesi
cervicale cosa questa che ha peraltro rivoluzionato gli approcci
allo screening e alla prevenzione; è ovvio infatti che
l’assenza dell’infezione significhi un trascurabile
rischio di ammalarsi di carcinoma del collo dell’utero.
A questo proposito diventa di fondamentale importanza l’individuazione
dell’HPV-DNA all’interno della cellula ospite soprattutto
in quelle donne che hanno un esito citologico di ASCUS, popolazione
quindi molto eterogenea in cui alcune pazienti sono assolutamente
sane ed altre hanno già una lesione di alto grado. I test
di ibridizzazione molecolare degli acidi nucleici sono metodi
in grado di determinare la presenza virale anche in tessuto apparentemente
sano (infezione latente) e di fornire informazioni precise circa
lo stato dell’HPV-DNA nella cellula ospite (ibridizzazione
Blot il cui bersaglio è costituito dall’acido nucleico
dell’HPV estratto dalle cellule o tessuti e l’ibridizzazione
in situ il cui bersaglio è rappresentato dall’acido
nucleico virale contenuto nei nuclei delle cellule infettate)
per arrivare ai test virali di ultima generazione come la Polimerase
Chain Reaction (PCR) che rappresenta una tecnica di sintesi ed
amplificazione enzimatica in vitro di specifiche sequenze del
DNA che permette quindi di rivelare quantità minime di
genoma virale e l’Hibrid Capture type II (HCII) sicuramente
il test che ha la maggiore sensibilità clinica per le lesioni
cervicali neoplastiche e pre-neoplastiche severe nello screening
cervicale e quindi altamente indicato per selezionare le pazienti
da inviare al secondo livello. In questo modo il test quando risulta
negativo serve per identificare con maggiore accuratezza del solo
pap test il gruppo di donne che non ha lesioni cancerose o pre-cancerose,
mentre chi ha un test positivo deve essere sottoposto a controlli
più ravvicinati per chiarire se il pap test è risultato
falsamente positivo.
Nelle pazienti con esito ASCUS ad esempio, lo studio ALTS, uno
dei più importanti lavori sull’argomento ha dimostrato
la presenza di CIN 3 istologicamente documentato nel 5% dei casi.
Nelle pazienti con citologico ASCUS dello studio ALTS la positività
al test virale è risultata del 50%; in questo gruppo l’uso
del test virale per identificare le pazienti con lesioni importanti
si è dimostrato vantaggioso in quanto con un richiamo alla
colposcopia di poco più della metà dei casi di citologia
ASCUS sono stati individuati tutti i casi di CIN 3.
L’infezione da HPV precede quindi lo sviluppo di lesioni
di grado lieve o grave; per le lesioni di alto grado il rischio
è maggiore nelle donne positive per lo stesso tipo di HPV-DNA
in test ripetuti. La maggior parte delle giovani donne negli Stati
Uniti si infetta con l’HPV entro pochi anni dai primi rapporti
sessuali; l’infezione è normalmente transitoria e
clinicamente non significativa, sebbene possa produrre temporanee
alterazioni nel pap-test. Fortunatamente poche donne con HPV sviluppano
un’infezione persistente infatti, approssimativamente circa
il 10% rimane infetta a 5 anni di distanza; è questo più
piccolo gruppo sostanzialmente a rischio di sviluppare lesioni
precancerose di alto grado o un tumore del collo dell’utero
in caso di mancato screening. L’infezione da HPV, specie
nelle giovani sessualmente attive, è quindi un evento estremamente
comune anche se è possibile delineare gruppi a “rischio”
per il carcinoma della cervice uterina caratterizzato da donne
con precoce inizio attività sessuale, partner multipli,
fumo di sigaretta, molteplici gravidanze, basso stato socio-economico,
scarsa igiene.
Nelle donne di età superiore i 30 anni invece la positività
al test virale scende intorno al 10%.
Dr. Mario Sideri
Director, Preventive Gynecology Unit”
Division of Gynecology of European Institute of Oncology
Milan
Dr.ssa Francesca Sanvito
Unity of Preventive Gynaecology
of the Gynaecology Division
at the European Institute of Oncology
Milan
