Abstract
L’adozione della medicina a distanza in tutte le sue applicazioni
(telediagnosi, teleconsulto di second opinion, fino ai futuribili
interventi terapeutici teleassistiti) può tradursi in maggiore
efficienza operativa, ottimizzazione delle risorse, diffusione
di know-how. Queste tecnologie sono ritenute potenzialmente utili
per la gestione dei pazienti con stroke (Telestroke) e del traumatizzato
cranico. A Messina, è stato realizzato un progetto di gestione
del trauma cranico basato sull’applicazione di un innovativo
protocollo di condivisione di immagini diagnostiche e dati clinici
tra ospedali del territorio provinciale (A.U.S.L. n° 5 di
Messina) e il centro neurochirurgico al fine di implementare le
linee guida mediante l’uso di un moderno strumento informatico.
La studio è basato sull’analisi dei dati di una popolazione
di 684.703 abitanti residenti nella provincia di Messina. La popolazione
è stata suddivisa in tre gruppi: Gruppo 1, composto da
262.224 residenti nell’area urbana. Un secondo gruppo (Gruppo
2) composto da 211.139 persone residenti in aree extraurbane che
fanno riferimento a presidi ospedalieri in cui è stato
installato un sistema di teleconsulto. Infine, un terzo gruppo
(Gruppo 3) composto da 211.340 persone residenti in aree extraurbane
che fanno riferimento a presidi ospedalieri in cui non è
disponibile un sistema di teleconsulto. I risultati dello studio
sono stati valutati analizzando il raggiungimento di tre distinti
obiettivi: obiettivi di efficacia assistenziale, obiettivi formativi,
obiettivi economico-sanitari. I dati ottenuti hanno dimostrato
l’utilità di queste tecnologie, basate sulla Information
Communication Technology (ICT), nella gestione del trauma cranico
e di altre emergenze neurochirurgiche, quali lo stroke. I pazienti
assistiti attraverso il sistema di telemedicina adottato hanno
raggiunto standard diagnostico-terapeutici adeguati paragonabili
a quelli dei pazienti trattati direttamente presso il centro specialistico,
evitando i rischi di un trasporto non necessario ed ottimizzando
le risorse. L’expertise neurochirurgico è stato condiviso
con il personale non specialistico con un aumento dei trattamenti
aderenti alle linee guida. Lo strumento tecnologico adottato si
è dimostrato efficace nel management dei pazienti.
Introduzione
In Europa lo stroke è la terza causa di morte e la più
importante causa di morbidità ed invalidità permanente.
Il trauma cranico è la causa più frequente di morte
nel giovane adulto. Queste condizioni di emergenza che coinvolgono
il neurochirurgo vanno dunque riconosciute come emergenze nazionali
in medicina. Il successo terapeutico dei pazienti affetti tanto
da un evento cerebro-vascolare acuto quanto da un trauma cranico
dipende da alcune condizioni essenziali: 1) rapido riconoscimento
delle condizioni cliniche; 2) immediato coinvolgimento dei sistemi
di emergenza medica; 3) trasporto preferenziale in ambiente ospedaliero;
e 4) rapida ed accurata diagnosi e trattamento in ambiente specialistico.
Nonostante l’impatto sociale delle emergenze neurochirurgiche,
l’accesso diretto e immediato all’expertise neurochirurgico
è spesso limitato dal momento che in Italia, come in quasi
tutto il resto del mondo, un singolo centro serve una vasta area
geografica. Una tale condizione pone il problema della gestione
delle emergenze neurochirurgiche in ambiente non specialistico.
I dati di letteratura sul management di tali emergenze tendono
a riportare i dati ottenuti in grandi centri e quasi mai vengono
riportati i risultati ottenuti nei centri periferici o nelle aree
extraurbane, laddove tuttavia è stata dimostrata una mortalità
superiore per i pazienti a basso rischio1. Un dato rilevante,
a tal proposito, è che tanto in Europa che negli USA la
maggior parte dei pazienti con trauma cranico viene gestita in
periferia2, 3, e che metà degli eventi mortali che fanno
seguito a trauma cranico avvengono in ambienti ospedalieri periferici.
Questo dato assume rilevanza nei traumi cranici maggiori, ma è
anche più importante per i traumi cranici minori che hanno,
data la loro frequenza, maggiore impatto sociale e possono considerarsi
un indicatore di qualità del sistema sanitario. Le linee
guida per il trattamento del trauma cranico grave e moderato,
delineate dal gruppo di studio di traumatologia cranica della
Società Italiana di Neurochirurgia (SINch) coordinato dalla
Clinica Neurochirurgica dell’Università di Messina4,
sono state introdotte nel nostro paese proprio al fine di ottenere
standard di trattamento indipendenti dalla sede in cui il paziente
viene gestito. Di recente tuttavia, alcuni studi hanno dimostrato
come sia negli USA5 che in Europa6 l’applicazione degli
standard di trattamento sia ancora lontano dall’essere stato
ottenuto. Una delle ragioni di questa difficoltà nel diffondere
l’applicazione delle linee guida è la mancanza di
interazione tra il centro periferico e il centro specialistico,
in particolare nella fase iniziale di gestione del paziente.
La crescente diffusione di metodiche di telemedicina (telediagnosi
e teleconsulto)7 ha aperto degli scenari che non sono stati oggetto
di specifica considerazione all’interno delle linee guida
nazionali. In particolare, l’adozione della medicina a distanza
in tutte le sue applicazioni (telediagnosi, teleconsulto di second
opinion, fino ai futuribili interventi terapeutici teleassistiti)
può tradursi in maggiore efficienza operativa, ottimizzazione
delle risorse, diffusione di know-how. In quest’ottica un
sistema telematico di trasmissione dati basato sulla Information
Communication Technology (ICT) consente una rapida e appropriata
stratificazione diagnostica del paziente con patologia di interesse
neurochirurgico proveniente da ospedali periferici, con la conseguente
selezione dei pazienti suscettibili a trattamenti di emergenza
realizzando un percorso privilegiato e assistito per la maggior
parte di essi.
A Messina, è stato realizzato un progetto di gestione del
trauma cranico, e di tutte le altre emergenze neurochirurgiche
basato sull’applicazione di un innovativo protocollo di
condivisione di immagini diagnostiche e dati clinici tra ospedali
periferici e il centro neurochirurgico al fine di implementare
le linee guida della SINch mediante l’uso di un moderno
strumento informatico.
Materiale e metodi
Lo studio è stato cofinanziato dal Ministero dell’Istruzione
dell’Università e della Ricerca (MIUR) attraverso
l’approvazione di un progetto di ricerca sull’implementazione
delle linee guida per il trattamento del trauma cranico grave
attraverso lo sviluppo di tecnologie informatiche. Gli obiettivi
del progetto sono non solo una semplice valutazione dell’impatto
clinico, ma anche di quello sociale, formativo ed economico della
telemedicina nella gestione del trauma cranico, dello stroke e
delle altre emergenze neurochirurgiche.
Lo studio è stato coordinato dalla Clinica Neurochirurgica
dell’Università degli Studi di Messina, ed ha avuto
come partners la AUSL 5 con i Presidi Ospedalieri di Barcellona
P.G., Lipari, S. Agata Militello, Taormina, e La società
TelBios S.p.A. nata come joint-venture tra Alenia Spazio S.p.A.
e Parco Scientifico Biomedico San Raffaele S.p.A.
Dati demografici
La studio è basato sull’analisi dei dati della popolazione
residente nella provincia di Messina composta da 684.703 abitanti.
Il territorio extraurbano della provincia è costituito
da numerose aree rurali e montane e da 7 isole. La popolazione
è stata suddivisa in tre gruppi figura 1.
Il primo gruppo (Gruppo 1), composto da 262.224 persone, comprensivo
della popolazione residente nell’area urbana. Un secondo
gruppo (Gruppo 2) composto da 211.139 persone residenti in aree
extraurbane che fanno riferimento a presidi ospedalieri periferici
in cui è stato installato un sistema di teleconsulto. Infine,
un terzo gruppo (Gruppo 3) composto da 211.340 persone residenti
in aree extraurbane che fanno riferimento a presidi ospedalieri
periferici in cui non è disponibile un sistema di teleconsulto.
Tutti i pazienti afferenti a presidi ospedalieri della provincia
nel periodo compreso tra 15 Luglio 2003 e 15 Luglio 2004 sono
stati inclusi nel presente studio.
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Sistema di teleconsulto
Il sistema di teleconsulto è stato effettuato mediante
un contatto telefonico preventivo effettuato direttamente dal
Pronto Soccorso dell’Ospedale periferico. Al suddetto contatto
è seguito il consulto delle immagini radiologiche in associazione
ai dati clinici rilevanti. Dopo la consultazione delle immagini
il Neurochirurgo offre una valutazione di second opinion.
Gli ospedali connessi sono stati provvisti di un sistema di archiviazione
e trasferimento delle immagini PACS (Picture Archiving and Communication
System). La possibilità di consultare le immagini eseguite
in periferia attraverso una workstation utilizzando software iPACS
e tecnologia Pixel-on-demand. iPACS consente uno streaming di
immagini ad ogni client location direttamente dagli archivi in
tempo reale e senza alcuna perdita di qualità. Pixel-on-demand
è una tecnologia di streaming che consente di trasferire
in tempo reale solo i pixel richiesti dalla regione di interesse
(ROI) che viene consultata in un dato momento. Questa tecnologia
non richiede processamenti effettuati off-line o di immagazzinare
immagini sulla workstation di consultazione, o ancora, di modificare
il formato dell’immagine.
La risoluzione delle immagini viene definita dal sistema utilizzato
da chi consulta l’immagine eseguita in periferia (es. monitor).
Quando la ROI arriva al sistema di teleconsulto si ha una progressiva
decodificazione della ROI stessa e non dell’intera immagine.
Così quando l’immagine viene zoomata o si passa all’immagine
successiva il server codifica la parte mancante dell’immagine
in tempo reale e la invia al sistema di consulto.
Il sistema iPACS utilizzato consente pertanto di consultare immagini
registrate in periferia in formato DICOM (Digital Imaging and
Communications in Medicine) attraverso un rete LAN ad alta velocità,
a cui è associata una rete ISDN di sicurezza. Il fatto
che le immagini siano consultate piuttosto che trasferite consente
di non avere perdita di qualità, di poter offrire il consulto
in tempo reale, di non avere duplicazione degli archivi e quindi
di aumentare la sicurezza del sistema.
Valutazione dell’outcome
I risultati dello studio sono stati valutati analizzando il raggiungimento
di tre distinti obiettivi dello studio: obiettivi clinico-assistenziali,
obiettivi formativi, obiettivi economico-sanitari.
Al fine di analizzare i risultati ottenuti sul piano clinico-assistenziale
sono stati analizzati il numero di valutazioni di second opinion
nei tre gruppi, l’outcome clinico, e le modalità
con cui il consulto è stato effettuato come il tempo intercorso
tra l’arrivo al pronto soccorso e la valutazione specialistica
neurochirurgica.
Al fine di valutare l’efficacia formativa del progetto sono
state valutate l’applicazione delle linee guida e l’aderenza
degli operatori ai protocolli di trattamento. È stato altresì
valutato il numero di procedure effettuate durante l’anno
al fine di valutare la fiducia nel progetto e nella sua efficacia
da parte degli operatori.
Al fine di valutare l’impatto economico del sistema di teleconsulto
è stato analizzato il numero dei ricoveri propri ed impropri,
il numero e le modalità di trasporto dei pazienti ed in
generale l’uso delle risorse economiche.
Risultati
Durante il periodo di studio considerato, sono state effettuate
un numero totale di 333 teleconsulenze specialistiche neurochirugiche.
I teleconsulti richiesti per trauma cranico sono stati il 55%
(n° 185): per ictus cerebri il 35% (n° 116), per neoplasie
cerebrali il 5% (n° 17), per trauma spinale il 5% (n°
15). Tali dati sono riassunti nella figura 2.
Sulla scorta del teleconsulto, sono stati trasferiti alla nostra
attenzione soltanto il 33% dei pazienti mentre il 67% è
rimasto in osservazione presso l’Ospedale periferico di
prima accoglienza figura 2.
La stratificazione del bacino d’utenza in tre gruppi separati
di aree (Gruppo 1: area urbana; Gruppo 2: area con telemedicina;
Gruppo 3: area senza telemedicina), ha consentito di identificare
precipuamente il numero di teleconsulti effettuati nelle diverse
aree di appartenenza. Il numero delle consulenze specialistiche
nel gruppo 1 sono state 1244 mentre quelle nei gruppi 2 e 3 sono
state 333 e 168, rispettivamente figura 3.
L’analisi dei risultati accumulati ha, altresì,
consentito di identificare le diverse tipologie di trauma quando
quest’ultimo è stato causa delle affezioni neurochirugiche
oggetto dei teleconsulti. A tale proposito, nel 54% dei casi le
patologie riscontrate sono conseguite ad incidenti della strada,
nel 23% ad incidenti domestici, nell’8% ad incidenti sul
lavoro, nel 7% a violenza o aggressione, nel 6 % ad altre cause
figura 4.
L’outcome dei pazienti sottoposti a teleconsulto è
stato valutato con l’utilizzo della Glasgow Outcome Scale
(GOS). La maggior parte dei pazienti (>80%) ha presentato un
GOS di 4-5 (Good recovery-moderate disability), mentre solo una
piccola percentuale ha presentato un GOS più basso. Non
sono state identificate differenze statisticamente significative
tra il GOS presentato nei diversi gruppi analizzati figura 5.
L’apporto assistenziale offerto dalla telemedicina ha consentito,
inoltre, di ridurre al minimo il tempo necessario tra accettazione
del paziente in ospedale ed inizio del managment neurochirurgico
appropriato (in sede o a distanza). I pazienti, infatti, afferenti
ai gruppi 1 e 2 hanno ricevuto un adeguato trattamento diagnostico
e terapeutico in un lasso di tempo compreso entro i primi 60 minuti
dopo il trauma, mentre per i pazienti appartenenti al gruppo 3
tale tempo è stato superiore a 150 minuti figura 6.
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L’analisi dei dati preliminari, relativi a questa prima
fase di osservazione, ha consentito di valutare il sostanziale
apporto relativo alla diffusione delle Linee Guida sul trauma
cranico lieve (GCS 14-15) e delle Linee Guida nazionali per la
diagnosi ed il trattamento dello stroke (SPREAD 2003). Accanto
alla totalità dei pazienti del gruppo 1, più dell’87%
dei pazienti afferenti ai centri connessi con telemedicina hanno
ricevuto il management codificato dalle linee guida, mentre questa
percentuale si è ridotta al 20% circa nei pazienti appartenenti
al gruppo 3 figura 7. Tale management ha significativamente influenzato
il numero dei pazienti che sono stati trasferiti al centro neurochirurgico
di riferimento. Dei pazienti trasferiti, il 40% appartenente al
gruppo 2 è stato sottoposto a trattamento chirurgico, mentre
poco meno del 20% dei pazienti appartenenti al gruppo 3 è
oggetto di trattamento chirurgico.
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Discussione
Nello studio, è stata effettuata una valutazione dell’impatto
di un sistema di telemedicina nella gestione del trauma cranico
e delle emergenze neurochirurgiche in aree extraurbane confrontando
i risultati ottenuti nella popolazione urbana locale con quelli
ottenuti in due popolazioni extraurbane simili per distribuzione
demografica, una delle quali fornita di un sistema di teleconsulto.
Nell’ambito delle competenze specialistiche, come quella
neurochirurgica, le popolazioni extraurbane possono presentare
uno svantaggio per la mancanza di tali competenze sul territorio.
Offrire le migliori garanzie di trattamento alle popolazioni residenti
in aree rurali rappresenta un problema di notevole rilevanza sociale
ed economica. La definizione “rurale” va applicata,
come suggerito dal Committee on Trauma dell’American College
of Surgeons8, non solo sulla scorta di una particolare disposizione
geografica, ma anche a tutte quelle aree nelle quali il paziente
per motivi diversi non ha accesso immediato alle risorse migliori
per il trattamento.
La telemedicina e la teleconferenza rappresentano tecnologie innovative
per superare tali difficoltà, possono migliorare i trauma
system ed estendere l’applicazione delle linee guida in
periferia.
Come già considerato da Gray e coll. i sistemi di telemedicina
possono migliorare la gestione del traumatizzato cranico in tre
aree differenti: corroborare la diagnosi, dirigere le procedure
terapeutiche che precedono un eventuale trasferimento, ottimizzare
l’uso delle risorse9.
Il primo studio effettuato su un moderno sistema di telemedicina
è apparso nel 199410, studio comunque basato su un esiguo
numero di casi. Uno studio più recente descrive una esperienza
irlandese in cui numerosi centri periferici sono stati collegati
alle due unità neurochirurgiche del paese11. Una esperienza
ottenuta ad Hong Kong ha documentato come i trasferimenti non
necessari sono stati ridotti del 21%, gli eventi avversi avvenuti
durante il trasporto ridotti dal 32% all’8% con una consensuale
riduzione dei tempi di trasferimento12. Nel 2002 Servadei e coll.
hanno pubblicato i risultati di uno studio che ha raccolto i dati
di oltre 1500 pazienti13.
A differenza degli studi sopracitati, lo scopo del presente studio
non è stato solo quello di valutare l’impatto del
sistema sull’outcome clinico dei pazienti, ma anche quello
di verificare il valore formativo ed economico della procedura
utilizzata. Si è proceduto, pertanto, alla suddivisione
del bacino di utenza in tre gruppi che riflettono tre diverse
condizioni di accessibilità alla valutazione neurochirurgica.
Le due popolazioni residenti nelle aree extraurbane sono risultate
molto simili nella composizione demografica, nelle caratteristiche
geografiche delle zone di residenza e nella distribuzione delle
risorse sanitarie, consentendo pertanto un confronto affidabile
dei dati.
Analisi dei risultati
Dal confronto delle due popolazioni residenti in aree extraurbane
si evince che la percentuale di pazienti trasferiti dopo consulto
neurochirurgico di “second opinion” differisce significativamente.
Infatti nel gruppo 2, in cui è disponibile un sistema di
teleconsulto, tale percentuale risulta pari al 33% laddove i pazienti
provenienti da aree extraurbane che non sono provviste del suddetto
sistema (Gruppo 3) rimangono presso il centro neurochirurgico
dopo teleconsulto (p<0.001). Tuttavia è opportuno considerare
che evitare un trasferimento improprio ha un valore non solo economico
ma anche clinico. Infatti il trasferimento di pazienti talora
in condizioni generali critiche si può associare a insulti
secondari come ipossia o ipotensione, che aumentano la morbilità
e la mortalità come dimostrato da Goh e coll.12 Dunque
il ricovero in ambiente neurochirurgico non garantisce di per
sé la migliore scelta terapeutica per il paziente. Occorre
dunque valutare se la scelta di mantenere il paziente in periferia
possa garantire una sicura gestione delle sue condizioni cliniche.
Il nostro studio documenta come la presenza di un sistema di teleconsulto
offra l’opportunità di ottenere standard di risultati
clinici confrontabili con quelli ottenuti nella area urbana.
Un altro vantaggio clinico dell’uso di un sistema di teleconsulto
è rappresentato dalla diffusione e condivisione del know
how neurochirurgico e delle esperienze. Nella nostra area, prima
dell’introduzione del sistema di teleconsulto, viaggiavano
annualmente circa 160 immagini tra gli ospedali periferici ed
il centro neurochirurgico. È interessante notare che questo
numero si è raddoppiato dopo l’introduzione del sistema,
ma che il numero dei ricoveri presso il centro di riferimento
è rimasto pressoché uguale. Questo significa che
prima un considerevole numero di traumatizzati cranici venivano
gestiti in periferia senza una valutazione specialistica.
Quest’ultima considerazione ci porta al secondo endpoint
dello studio cioè il valore formativo di un simile sistema.
La condivisione delle esperienze e delle competenze è stata
valutata analizzando l’applicazione delle linee guida. In
considerazione del fatto che i pazienti con trauma moderato e
severo sono stati centralizzati, il problema dell’applicazione
delle linee guida riguarda essenzialmente i pazienti con trauma
lieve. In questo ambito l’uso del sistema di teleconsulto
ha consentito un’aderenza alle linee guida nell’87%
dei casi contro solo un 20% nei casi in cui il paziente era riferito
ad un centro presso il quale il sistema non era disponibile. L’aderenza
agli standard di trattamento è anche confermata dalla ottimizzazione
delle risorse e dalla assenza di deterioramento in periferia.
Infatti solo l’1,5% dei pazienti è stato trasferito
secondariamente e in nessun caso si è avuta una mortalità
riferibile ad un ritardo nel trattamento. Il valore della procedura
è anche documentato dalla soddisfazione degli operatori
e dalla crescente fiducia nel sistema testimoniata dal numero
di consulti progressivamente cresciuto con il passare dei mesi
figura 8.
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La valutazione del raggiungimento degli obiettivi economico-sanitari
costituisce un altro endpoint dello studio. I vantaggi economici
di un simile sistema sono ampiamente riconosciuti. Il nostro studio
li conferma, documentando la riduzione dei trasferimenti non necessari
e l’ottimizzazione delle risorse. Infatti, nel Gruppo 2
in cui la gestione del paziente è stata modulata dal sistema
di teleconsulto la percentuale dei pazienti trasferiti che sono
stati sottoposti ad intervento chirurgico è del 40% contro
solo il 16% dei pazienti nel gruppo che non disponeva del sistema.
Conclusioni
Il numero di consulti richiesti, di pazienti trasferiti presso
il centro neurochirurgico di riferimento e trattati chirurgicamente
dimostra chiaramente l’efficacia del progetto. I pazienti
gestiti attraverso il sistema di telemedicina adottato hanno raggiunto
standard di trattamento adeguati paragonabili a quelli gestiti
direttamente presso il centro specialistico, evitando i rischi
di un trasporto ed ottimizzando le risorse. L’expertise
neurochirurgico è stato condiviso con il personale non
specialistico con un aumento dei trattamenti aderenti alle linee
guida. Lo strumento tecnologico adottato si è dimostrato,
dunque, efficace nel management dei pazienti affetti da stroke
ed altre emergenze cerebrovascolari e, nelle patologie post-traumatiche.
Prof. Francesco Tomasello
Clinica Neurochirurgica
Universitá degli Studi di Messina
