Quello
della meningite è un problema di salute pubblica tra i
più gravi, specie nei paesi della cintura africana della
meningite 1. Le epidemie si verificano in modo ricorrente nell’Africa
subsahariana. Uno dei casi più gravi di epidemia si è
verificato nel 1996, nel corso del quale l’Organizzazione
Mondiale della Sanità ha registrato ben 188.341 casi presso
i paesi della cintura africana della meningite, tra i quali 42.967
casi nel solo Burkina Faso2. Tali epidemie erano essenzialmente
attribuibili al batterio Neisseria meningitis dei sierogruppi
A e C 3,4.
Ciò nonostante, il Neisseria meningitidis W135 è
responsabile dei casi di meningite verificatisi su scala mondiale,
in funzione di una percentuale compresa tra l’1 e l’8%
5,6. Prima del 2000, si pensava che questo sierogruppo vantasse
un potenziale invasivo trascurabile e fosse responsabile di focolai
isolati interessanti meno di 10 casi 7.
Il Neisseria meningitis W135 si è rivelato responsabile
del 41% dei casi conclamati di meningite nel corso del pellegrinaggio
che ha interessato nel 2000 l’Arabia Saudita ed è
stato isolato nei soggetti non immuni in 16 paesi del mondo, in
Europa, negli Stati Uniti e in Asia 8.
Nel Burkina Faso, al termine della stagione epidemica 2001, su
58 prelievi provenienti da 14 diversi distretti sanitari del paese,
32 si sono dimostrati positivi al Neisseria meningitis di cui
8 al batterio del sierogruppo A e 12 al batterio del sierogruppo
W135 9.
Risultati tanto gravi hanno giustificato la definizione di piani
preparatori volti a fornire una risposta immunologica alla nuova
epidemia del 2002, così come a quella del 2003 e del 2004.
Fra le strategie contemplate, una riguardava l’individuazione
precoce delle epidemie e il conseguente isolamento dei germi responsabili
di detti casi di meningite, per mezzo di una sorveglianza rafforzata
presso tutti i distretti sanitari del paese. Il circuito responsabile
della notifica dei casi, del prelievo e della trasmissione dei
campioni di Liquido Cefalo Rachideo è stato rafforzato,
unitamente alle potenzialità d’analisi dei laboratori
dei distretti e dei laboratori di riferimento.
Il controllo delle epidemie è stato reso possibile dalla
messa a disposizione dei farmaci essenziali ai fini del trattamento
delle malattie presso le strutture sanitarie pubbliche, nonché
dalla gestione di campagne di vaccinazione di massa reattiva,
in funzione della disponibilità dei vaccini e dei germi
responsabili delle epidemie.
Questo studio intende spiegare l’evoluzione della situazione
epidemiologica della meningite nel periodo di riferimento compreso
tra i 2002 e il 2004, nell’ambito di un contesto d’emergenza
del sierogruppo W135, quale germe responsabile della prima epidemia
a livello dell’intero paese, nonché le strategie
attuate, miranti al controllo delle epidemie di meningite nel
Burkina Faso.
Metodologia
Dati di controllo:
Si è provveduto a realizzare un’analisi retrospettiva
dei dati di controllo riferiti al 2002, 2003 e 2004.
Detti dati sono stati estrapolati dai rapporti settimanali delle
strutture sanitarie, dai rapporti dei laboratori di riferimento
in materia di meningite, nonché dai rapporti d’attuazione
delle strategie per il controllo delle epidemie.
I rapporti settimanali contengono dati d’insieme relativi
a casi e decessi attribuibili a malattie con potenziale epidemico
sistematicamente trasmessi dai distretti e dalle regioni sanitarie
impegnati nel controllo epidemiologico attuato dalla Direzione
per la Lotta contro la Malattia. La notifica viene realizzata
da tutte le strutture sanitarie del paese, sottoforma di Telegramma
Lettera Ufficiale Settimanale (TLOH - TLUS). I dati pervengono
alla centrale entro massimo 48 ore dal termine della compilazione
dei rapporti settimanali. Gli indicatori sono analizzati in funzione
di ciascun distretto sanitario e consentono un’individuazione
precoce di qualsiasi situazione anomala, la valutazione e la portata
del fenomeno e l’orientamento delle strategie di risposta.
I rapporti dei laboratori nazionali di riferimento in materia
di meningite e dei laboratori responsabili per ciascun distretto
relativi all’identificazione dei germi coinvolti, vengono
raccolti secondo la medesima modalità. I prelievi di Liquido
Cefalo Rachideo dei casi sospetti di meningite sono conservati
entro terreni di trasporto (trasp. isolato), quindi trasmessi
ai laboratori dei distretti, e di qui ai laboratori di riferimento.
I laboratori di distretto sono responsabili di analisi contemplanti
la conta leucocitaria, la colorazione di Gram e l’agglutinazione
al lattice. I laboratori di riferimento si occupano invece della
coltura e dello studio della sensibilità dei germi agli
antibiotici.
I rapporti d’attuazione delle strategie di risposta alle
epidemie hanno consentito di analizzare l’impatto degli
interventi sull’evoluzione della situazione epidemiologica.
Queste strategie sono state definite dal comitato nazionale per
la gestione delle epidemie, nell’ambito del piano operativo
di lotta contro le epidemie, nel periodo di riferimento compreso
tra il 2001 e il 2005, nonché nel contesto dei piani annuali
di preparazione per la risposta alle epidemie. I principali orientamenti
comprendono il trattamento gratuito dei casi in situazione d’epidemia,
con il cloramfenicolo oleoso come primo proposito, l’attuazione
della campagna di vaccinazione di massa reattiva presso i distretti
interessati dall’epidemia, nonché la sensibilizzazione
delle popolazioni.
Dati sulla popolazione:
le popolazione dei distretti sanitari sono stati stimate sulla
base del censimento sulla popolazione realizzato nel 1996 dall’Istituto
Nazionale per la Statistica e la Demografia (INSD). I dati aggiornati
annualmente relativi alle popolazioni sono stati ottenuti, applicando
il tasso d’accrescimento annuale nazionale pari al 2,3%.
Calcolo degli indicatori:
L’incidenza cumulativa dei casi sospetti notificati dai
distretti è stata valutata sui tre anni, in funzione di
un computo settimanale e durante il periodo epidemico.
Il periodo epidemico si estende dalla prima settimana di gennaio
alla seconda settimana consecutiva nel corso della quale nessun
distretto comunica casi sospetti o epidemie. Di norma, questo
periodo va da gennaio a maggio.
Il tasso di aggressione settimanale è stato ottenuto in
funzione del rapporto tra il numero dei casi sospetti e la popolazione
del distretto. Questo tasso è espresso in numero di casi
per 100.000 abitanti e ha consentito di definire una serie di
soglie a livello dei diversi distretti. Sulla base di questo tasso,
un distretto è in allerta, quando notifica da 5 a 9 casi
su un campione di 100.000 abitanti in una settimana ed è
invece interessato da un’epidemia quando notifica almeno
10 casi per 100.000 abitanti in una settimana.
Il tasso di letalità è dato dal rapporto tra il
numero dei decessi e il numero di casi notificati nel corso del
medesimo periodo.
Trattamento dei dati:
l’analisi dei dati è stata eseguita con i software
Epi info 3.2, Excel e Health Mapper 4.1.
Risultati
Nel periodo compreso tra il 2002 e il 2004, i rapporti TLOH pervenuti
alle strutture sanitarie hanno denunciato complessivamente 29.526
casi di meningite. Il 2002 ha registrato il maggior numero di
casi notificati, ossia 14.455 casi, mentre i due anni successivi
hanno evidenziato un ribasso in termini di numero dei casi. Il
tasso di letalità media si è assestato al 15,2%.
Il periodo epidemico relativo ai tre anni di riferimento si colloca
tra gennaio e maggio.
La figura 1 illustra un incremento dei casi a partire dalla quarta
settimana dell’anno. Tra il 2002 e il 2004, il picco epidemico
si è verificato nel corso della seconda settimana di aprile
(quattordicesima settimana dell’anno), mentre nel 2003,
il picco si è prodotto prima, a fine febbraio, nel corso
dell’ottava settimana. Il picco epidemico ha evidenziato
una gravita maggiore nel 2002.
|
Fig. 1
Curve comparative dei casi di meningite, Burkina Faso, 2002-2005
Courbes comparatives des cas de méningite, Burkina
Faso, 2002-2005
Comparative plots of cases of meningitis, Burkina Faso, 2002-2005. |
Nel corso del periodo epidemico, l’incidenza della meningite
si è rivelata di particolare gravità nel 2002. Ha
registrato invece una regressione nel 2003 e nel 2004, come indicato
dalla tabella 1. Dei 55 distretti sanitari del paese, l’epidemia
si è verificata nel 40% nel 2002, nel 21% nel 2003 e nell’11%
nel 2004.
Ciò significa che tra il 2002 e il 2004, l’incidenza
della meningite e il numero di distretti in situazione d’epidemia
hanno registrato una sensibile riduzione.
Dai risultati dell’identificazione dei germi, ad opera dei
laboratori di riferimento, riportati nella tabella 1, emerge che
nel 2002 il germe responsabile dell’epidemia era il Neisseria
meningitis W135.
L’epidemia del 2003 era invece un’epidemia di tipo
misto di Neisseria meningitis dei sierogruppi A e W135 con una
predominanza del sierogruppo A.
L’epidemia del 2004 era invece essenzialmente dovuta al
Neisseria meningitis A.
Tra il 2002 e il 2004, la percentuale di Neisseria meningitis
W135 ha registrato una riduzione, mentre quella del Streptococcus
pneumoniae (Spn) e del Haemophilus influenzae B, (Hib B), sono
aumentate.
| |
Incidenza
Incidence
Incidence |
Numero
di distretti epidemici
Nombre de districts épidémiques
Number of epidemic districts |
Germi
identificati (% dei positivi)
Germes identifiés (% des positifs)
Germs identified (positive %) |
| |
Nm
A |
NmW135 |
Spn |
Hib
B |
| Anno/Année/Year |
|
| 2002 |
109 |
22 |
3(2,1) |
128(88,9) |
7(4,8) |
3(2,1) |
| 2003 |
62 |
12 |
264(51,7) |
104(20,4) |
103(20,1) |
40(7,8) |
| 2004 |
37 |
06 |
244(37,1) |
108(16,4) |
244(37,1) |
61(9,4) |
Tab. 1
Incidenza della meningite e dei germi identificati dai laboratori,
Burkina 2002-2004.
Incidence de la méningite et germes identifiés
par les laboratoires, Burkina 2002-2004.
Incidence of meningitis and of germs identified by laboratories,
Burkina 2002-2004. |
Discussione
Nel corso dei tre anni consecutivi, diversi focolai epidemici
sono stati individuati nel Burkina Faso. Ciò nonostante,
nella cintura africana della meningite, gli intervalli interepidemici
si sono generalmente prodotti tra i 5 e i 10 anni 10, entro un
contesto in cui le epidemie di meningite erano essenzialmente
attribuibili al Neisseria meningitis A. L’emergere del Neisseria
meningitis W135 quale responsabile dell’epidemia verificatasi
nel 2002, potrebbe essere alla base della persistenza dell’epidemia
negli anni successivi, nella misura in cui le popolazioni non
presentavano alcuna difesa immunitaria contro detto sierogruppo.
Il contributo del sierogruppo si è comunque ridotto negli
anni seguenti.
Le ragioni dell’emergere del W135 nel Burkina Faso sono
a tutt’oggi poco chiare. In effetti, non è stato
riscontrato alcun legame con il pellegrinaggio in Arabia Saudita
11.
Sono state avanzate alcune ipotesi che tentano di spiegare l’emergere
del Nm W135. Potrebbe trattarsi del riemergere di un vecchio clone
del sierogruppo W135 già isolato in Africa negli anni 90
11,12 o di una mutazione genetica siaD di un clone di Neisseria
meningitidis C, verso il sierogruppo W135 14.
La pressione immune esercitata contro il sierogruppo A e C avrebbe
probabilmente favorito l’emergere di un clone con un polisaccaride
W135. È bene considerare che il vaccino bivalente A+C è
quello abitualmente utilizzato per la conduzione delle campagne
di vaccinazione preventiva e il controllo delle epidemie in Africa.
La percentuale del sierogruppo W135 ha registrato una riduzione
nel 2003 e nel 2004. In questi anni, le epidemie sono state di
tipo misto con una predominanza del sierogruppo A. Nei distretti
epidemici, uno dei due sierogruppi si è sempre rivelato
predominante rispetto all’altro. Esiste dunque una competizione
tra di due sierogruppi.
La percentuale crescente di Streptococcus pneumoniae e di Haemophilus
inflenzae B si deve alla riduzione del numero di distretti in
situazione d’epidemia tra il 2002 e il 2004. Tali germi
sono abitualmente responsabili dei casi di meningite presso i
distretti non epidemici. La percentuale di tali germi diminuisce
sensibilmente nei distretti epidemici, ciò nonostante,
il rispettivo contributo nel periodo epidemico richiede una più
corretta gestione e documentazione.
|
Fig. 2
Ripartizione geografica dei distretti epidemici, Burkina Faso,
2002-2004.
Répartition géographique des districts épidémiques,
Burkina Faso, 2002-2004.
Geographical division of epidemic districts, Burkina Faso,
2002-2004. |
La ripartizione per età dei casi rilevati mostra come
gli individui di età inferiore ai 30 anni hanno pagato
un elevato contributo alla meningite nel corso dei tre anni di
riferimento. Queste fasce d’età sono toccate, in
funzione di identiche proporzioni, nel corso dei tre anni. Questi
risultati mostrano la pertinenza della scelta della popolazione
target di età compresa tra i 2 e i 30 anni, ai fini della
conduzione delle campagne di vaccinazione contro la meningite.
La curva epidemica nel 2002 ha registrato una tendenza al rialzo
rapida e severa. L’evoluzione è la naturale conseguenza
della carenza di vaccini contro il Neisseria meningitis W135,
responsabile dell’epidemia, e dell’impossibilità
di immunizzare efficacemente la popolazione. In effetti, il vaccino
tetravalente A+C+Y+W135 non era disponibile in quantità
sufficiente e il costo era assolutamente proibitivo. Questa situazione
ha spinto l’Organizzazione Mondiale della Salute a mettere
a punto un vaccino trivalente A+C+W135 in quantità limitata
a fine 2002. Tale vaccino è stato utilizzato per la prima
volta su grande scala, ai fini del controllo dell’epidemia
verificatasi nel 2003 nel Burkina Faso.
La principale strategia per il 2002 si è tradotta nel rafforzamento
della gestione delle malattie, nella localizzazione preventiva
dei farmaci e dei materiali di consumo presso le strutture sanitarie
a tutti i livelli del sistema sanitario stesso, nell’adeguamento
delle giacenze di farmaci e materiali di consumo in funzione della
situazione epidemiologica, nonché nella supervisione formativa
degli operatori sulla corretta gestione dei casi.
| |
Cloramfenicolo oleoso
Chloramphénicol huileux
Oily chloramphenicol |
Ampicillina
Ampicilline
Ampicillin |
Vaccini (fiale)
Vaccins (doses)
Vaccines (phial) |
Copertura vaccinale (%)
Couverture vaccinale (%)
Vaccine Coverage (%) |
| |
|
|
A+C |
A+C+W135 |
average - deviation |
| Anno/Année/Year |
|
| 2002 |
131 890 |
50 450 |
0 |
0 |
- |
| 2003 |
134 530 |
192 680 |
53 350 |
1 998 500 |
93,7 (88-101,9) |
| 2004 |
42 200 |
80 900 |
280 360 |
130 000 |
106,0 (92-113,1) |
Tab. 2
Farmaci e vaccini utilizzati per il controllo delle epidemie,
Burkina Faso 2002- 2005.
Médicaments et vaccins utilisés pour le
contrôle des épidémies, Burkina Faso 2002-
2005.
Drugs and vaccines used to control epidemics, Burkina Faso
2002- 2005. |
L’informazione e la sensibilizzazione delle popolazioni
hanno portato a una partecipazione collettiva alle attività
di controllo dell’epidemia.
La gestione dell’epidemia è stata garantita da diversi
organi di coordinamento dei molteplici livelli del sistemo sanitario.
Detti organi si sono fatti carico del coordinamento e della mobilitazione
delle risorse umane necessarie, nonché dell’orientamento
e della gestione delle strategie di controllo.
Oltre alle strategie attuate nel 2003, la disponibilità
del vaccino trivalente contro il germe A, C e il W135, e del vaccino
bivalente contro l’A e il C, ha permesso di condurre altrettante
campagne di vaccinazione presso i dodici distretti sanitari epidemici.
Questi interventi hanno portato a una flessione della curva, grazie
a una riduzione dell’incidenza e a un picco epidemico più
precoce e meno ampio rispetto al 2002. Questo fenomeno potrebbe
essere emblematico dell’efficacia del vaccino trivalente,
il quale avrebbe verosimilmente determinato una caduta sensibile
del numero dei casi entro un termine massimo di due settimane
dalla vaccinazione reattiva presso i distretti in situazione d’epidemia.
Le coperture vaccinali amministrative realizzate si sono rivelate
superiori all’85%.
L’incremento dell’immunità contro i sierogruppi
A e W135, presso la popolazione, spiega l’incidenza minore
della meningite nel 2004 con soli sei distretti epidemici. La
vaccinazione condotta presso i primi distretti in situazione d’epidemia
ha altresì contribuito a una riduzione del raggio d’azione
dell’epidemia verificatasi nel 2004.
|
Fig. 3
Ripartizione dei casi di meningite in funzione dell'età,
Burkina Faso 2002-2004
Répartition des cas de méningite selon l'âge,
Burkina Faso 2002-2004
Division of meningitis cases by age, Burkina Faso 2002-2004. |
Conclusione
L’emergere del Neisseria meningitis W135 en 2002 ha modificato
il facies epidemiologico della meningite nel Burkina Faso. Dal
2002, si è trattato di epidemie di tipo misto segnate da
un ritorno progressivo del sierogruppo A. La corretta gestione
di questi sierogruppi dovrebbe pertanto essere rafforzata onde
garantire una prevenzione migliorata delle epidemie.
L’attuazione di strategie efficaci nell’ambito del
piano preparatorio e di risposta alle epidemie consente di controllare
più efficacemente le epidemie.
Il modo migliore per contrastare le epidemie di meningite da meningococco
in Africa risiede nella messa a punto di un vaccino coniugato
il quale, se inserito nel programma esteso di vaccinazione, consentirebbe
di condurre campagne di vaccinazione di massa preventive supplementari.
Ringraziamenti
Ci preme ringraziare gli operatori nel campo del sistema sanitario
a livello dei distretti e delle regioni sanitarie, nonché
gli operatori dei laboratori. Abbiamo apprezzato i supporti tecnici,
logistici e finanziari dei partner sanitari del Burkina Faso,
i quali hanno contribuito attivamente al controllo delle epidemie.
Un cenno specifico meritano l’OMS, l’Unicef, la Croce
Rossa, l’associazione Medici Senza Frontiere, Farmacisti
Senza Frontiere, le cooperazioni bilaterali (Italiana, Francese,
Olandese, Belga, Canadese), l’Unione Europea il Centri collaboratori
dell’OMS (CDC, Oslo).
Zombré DS
General Management, Department of Health, Ouagadougou, Burkina
Faso
Tiendrébéogo SR, Sanou S Ouédraogo
D, Dabal M
Administration to Fight Disease, the Ministry of Health, Ouagadougou,
Burkina Faso
Ouédraogo RT
Charles de Gaulle Paediatric Hospital Laboratory, Ouagadougou,
Burkina Faso
Sanou I
University Hospital Laboratory, Ouagadougou, Burkina Faso
