Sin dai primi anni ‘90 la chirurgia laparoscopica si è conquistata un posto di rilievo nel trattamento delle malattie oncologiche. La laparoscopia diagnostica è uno strumento importante nella stadiazione delle neoplasie, mentre la laparoscopia operativa svolge un doppio ruolo sia nella chirurgia radicale che in quella palliativa.
Rispetto alla laparotomia esplorativa, la visione diretta della laparoscopia di stadiazione delle neoplasie addominali fornisce le stesse informazioni sulle dimensioni della massa, sull’estensione e sulla possibile infiltrazione delle altre strutture adiacenti (T, N).
Una prima stadiazione laparoscopica semplice si può eseguire mediante il lavaggio della cavità addominale con una soluzione salina: l’esame citologico del liquido è spesso utile per formulare una diagnosi di carcinosi peritoneali occulte (M). Anche la laparoscopia diagnostica può essere operativa con una biopsia diretta nel caso di lesioni addominali sospette.
La sensibilità della laparoscopia (96%) è maggiore rispetto alla TAC e all’ecografia nella diagnosi di secondari smi epatici e peritoneali. I vantaggi noti della laparoscopia, come la rapida ripresa, il ricovero ospedaliero di breve durata, la ripresa postoperatoria più veloce dell’alimentazione, la canalizzazione intestinale e infine il minor dolore postoperatorio si combinano, in questi pazienti compromessi, che hanno conservato la risposta immunologica. Una buona stadiazione delle neoplasie riduce il numero di “laparotomie in bianco”, evitando disagio, dolore e traumi nei pazienti già compromessi. In particolar modo, il recupero rapido svolge un ruolo importante in una prospettiva di chemioterapia neoadiuvante.
Nella chirurgia mini-invasiva delle neoplasie pancreatiche, le resezioni pancreatiche laparoscopiche sono riservate a pochi centri specializzati; oggi la duodenocefalopancreasectomia laparoscopica è considerata una procedura sperimentale a causa dell’elevata incidenza delle complicazioni e della conversione laparotomica (40%).
La letteratura descrive micrometastasi epatiche, peritoneali e omentali negli adenocarcinomi pancreatici ritenuti resecabili; questi secondari smi non sono stati descritti dalla diagnosi tradizionale, ma sono stati rilevati dalla laparoscopia.
Pochi centri trattano le patologie epatiche maligne mediante la laparoscopia, soprattutto perchè ciò richiede una tecnologia d’avanguardia (ecografia laparoscopica intraoperativa e RF). Le indicazioni chirurgiche sono per l’HCC con o senza la cirrosi associata.
Nel carcinoma gastrico, la sensibilità della laparoscopia è del 97%, la precisione è del 99% e la specificità è del 95%; l’esplorazione laparoscopica dell’addome integra i referti della TAC e facilita il rilevamento e la conferma patologica della malattia M1 occulta alla TAC, in particolare nelle micrometastasis presenti sulla superficie peritoneale o nel fegato. La laparoscopia identifica la patologia metastasica occulta alla TAC nel 23-37% dei pazienti.
La National Comprehensive Cancer Network ha integrato la laparoscopia come parte del consigliato algoritmo di stadiazione di routine nei pazienti affetti da carcinomi gastrici locoregionali e selezionati in uno stadio avanzato. È possibile effettuare la chirurgia mini-invasiva palliativa nel 20-73% dei casi, con un ricovero e un ritorno all’alimentazione rapidi per i pazienti e minor dolore a causa del trauma di entità minima.
La splenectomia laparoscopica è uno standard di riferimento nella stadiazione della malattia di Hodgkin e nel linfoma primario della milza; gli unici limiti assoluti alla chirurgia laparoscopica sono: la splenomegalia con un diametro >25 cm, le patologie della coagulazione e l’ipertensione portale. Rispetto alla chirurgia a cielo aperto i vantaggi sono le emorragie di minor entità e il ricovero ospedaliero più breve.
La chirurgia laparoscopica è anche consigliata negli incidentalomi surrenalici, nei feocromocitomi, nelle metastasi singole e nelle neoplasie benigne con un diametro minimo di 5 cm o masse crescenti con una dimensione iniziale di 3 cm.
Per le malattie neoplastiche colon-rettali, è possibile un approccio radicale come nella chirurgia a cielo aperto eseguendo un’emicolectomia da sinistra a destra, compresa la procedura laparoscopia-assistita di Miles (resezione addomino-perineale).
La letteratura dimostra una differenza statisticamente significativa fra la chirurgia a cielo aperto e quella laparoscopica nello stadio III: la risposta immunologica che è migliore in questo stadio è importante per ridurre la diffusione delle cellule tumorali e per aumentare il tasso di sopravvivenza.
Un’applicazione ideale della laparoscopia è un carcinoma di piccole dimensioni senza infiltrazioni dei linfonodi e una limitata diffusione agli strati muscolari dell’intestino.
Infine, la chirurgia addominale mini-invasiva si dimostra sicura e attuabile nel campo oncologico, sebbene presenti alcuni limiti, come la prospettiva bidimensionale, la mancanza di manipolazione e la scarsa precisione nella valutazione dei rapporti critici fra il tumore e i vasi.
L’ecografia laparoscopica è stata proposta come strumento per superare alcuni di questi limiti e per migliorare la resa diagnostica.
G. Faillace, E. Rota,
M. Mazzilli, A. Bianca,
L. Bottero, E. Esposito,
A. Fantini, P. Premoli, G. Turra, M. Longoni.
P.O. “Città di Sesto San Giovanni”
U.O.C. di Chirurgia I
Sesto San Giovanni, Milan
Direttore: dott. M. Longoni
