Il Giappone, l’Europa e gli USA hanno riferito una tendenza all’aumento dell’incidenza e della mortalità del carcinoma epatocellulare negli ultimi due decenni. Questo aumento è stato osservato sia negli uomini che nelle donne, nelle popolazioni nere e in quelle bianche negli USA, nelle popolazioni più giovani e in quelle più anziane, quindi si rivela impossibile spiegare il fenomeno complessivo con un maggior numero di diagnosi e di certificazioni della malattia.
È anche stato proposto che un aumento nella prevalenza del virus dell’epatite C (HCV) può, almeno in parte, spiegare questa tendenza a crescere. L’incidenza del carcinoma epatico e, in maggior misura, il tasso di mortalità si devono tuttavia interpretare con la massima cautela a causa dei problemi significativi di affidabilità e di validità dei dati di certificazione nel carcinoma epatico, in particolare la difficoltà a distinguere con precisione i carcinomi epatici primari da quelli secondari. Tenendo presenti queste cautele, ho rivisto in modo sistematico l’epidemiologia descrittiva e analitica del carcinoma epatico.
Le cause della maggior incidenza del carcinoma epatico in almeno alcuni paesi europei si devono ricercare nei due principali gruppi di fattori di rischio per il carcinoma epatico nei paesi sviluppati: i virus dell’epatite B (HBV) e HCV e l’elevato consumo di alcol e/o la loro combinazione. Il tabacco è un altro dei principali fattori di rischio per il carcinoma epatico, soprattutto in Cina dove, assieme all’epatite, può essere l’agente responsabile di 50.000 morti da carcinoma epatico all’anno. Il diabete, la cui prevalenza è aumentata in modo significativo in tutto il mondo, è stato associato ad un aumento quasi doppio del rischio di carcinoma epatico.
Altri fattori di rischio quali l’aflatossina, il basso consumo di verdure e di frutta o l’uso di contraccettivi orali nelle donne probabilmente svolgono un ruolo piccolo se non minimo nelle tendenze del carcinoma epatico in Europa, ma alcuni di questi fattori possono essere rilevanti nei paesi in via di sviluppo.
C. La Vecchia The “Mario Negri” Institute for the Pharmacological Research,
Milan and the Institute for Medical Statistics and Biometry,
State University of Milan, Italy.
Natural history
and early diagnosis
of hepatocellular
carcinoma (HCC).
M. Colombo
L’HCC è un processo multifasico associato a cambiamenti nell’espressione genica dell’ospite che influenzano i percorsi multipli, ridondanti, negativi e regolatori della crescita che proteggono le cellule da trasformazioni. Nella maggior parte dei pazienti, il tumore è la fase evolutiva finale della cirrosi compensata di qualsiasi eziologia.
Negli ultimi decenni la diagnosi precoce è emersa come approccio pratico per migliorare il trattamento dell’HCC, dal momento che carcinomi rilevati in fase precoce si possono trattare con successo con terapie radicali come la resezione epatica, il trapianto epatico e l’ablazione locale.
I portatori del virus dell’epatite B e C affetti da cirrosi e i portatori non cirrotici asiatici e africani del virus dell’epatite B che sono ad elevato rischio di carcinoma epatico sono stati identificati per il monitoraggio mediante ecografia addominale. In una coorte di 447 pazienti italiani affetti da cirrosi compensata di qualsiasi eziologia, l’HCC si è sviluppato in 112 pazienti (3,4% l’anno) ed è stata la prima causa di morte. 46 pazienti (41%) presentavano un tumore unico di dimensioni medie di 3,7 cm, 3,0 cm e 2,2 cm in 3 quinquenni di monitoraggio dal 1986 al 2001 (1° vs. 3°: p=0,0147; 2° vs. 3°: p=0,02) e 38 (44%) sono stati sottoposti a terapia radicale. I tassi di mortalità nei pazienti HCC sono scesi dal 45% nel 1° quinquennio al 10% nel 3° (p=0,0009) in parallelo con una riduzione della mortalità nei pazienti trattati (34%, 28%, 5%) (1° vs. 3°: p=0,0024). Quindi, i pazienti cirrotici che hanno sviluppato un HCC nel corso degli ultimi 5 anni di monitoraggio sono sopravvissuti più a lungo di quelli precedenti, come conseguenza di un miglior trattamento del tumore e delle complicazioni della cirrosi. È utile perseguire la via del monitoraggio nel trattamento dei pazienti a rischio di HCC.
M. Colombo Department of Gastroenterology and Endocrinology,
IRCCS Maggiore Hospital, University of Milan,
Milan, Italy
Therapy for
hepatocellular
carcinoma
J. Bruix
La resezione chirurgica si deve limitare al singolo HCC asintomatico nei pazienti che hanno mantenuto la funzionalità epatica. La selezione dei pazienti Child-Pugh A non è abbastanza efficace dal momento che i risultati ottimali si ottengono nei pazienti che presentano livelli di bilirubina normali e non soffrono di ipertensione portale.
La resezione è associata ad un elevato tasso di ricorrenza (>70% a 5 anni) che è possibile prevedere sulla base delle caratteristiche patologiche quali l’invasione vascolare, i noduli satelliti e lo scarso grado di differenziazione.
Vari agenti (retinoidi, interferone, lipiodol combinato con il 131-I, immunoterapia adottiva) sono stati valutati, ma il loro valore preventivo e l’impatto sulla sopravvivenza richiedono ulteriori indagini.
I candidati ottimali per il trapianto del fegato sono i pazienti con un HCC precoce (singolo < 5 cm o fino a 3 noduli < 3 cm).
La sopravvivenza fino a 5 anni raggiunge il 70% con un tasso di ricorrenza inferiore al 15%.
Il trapianto non è disponibile in tutto il mondo e c’è una notevole carenza di donatori che influenza in modo negativo i risultati quando vengono analizzati con l’intenzione di fornire un trattamento per la malattia.
Il trapianto di fegato da donatori vivi (LDLT) può risolvere parzialmente questo limite ma i risultati a medio e lungo termine non sono ancora disponibili.
L’ablazione percutanea (iniezione di etanolo o radiofrequenza) sotto la guida ecografica ottiene la completa necrosi nel 70-80% dei tumori solitari < 3 cm. Il 50% dei pazienti affetti da Child-Pugh A raggiunge un tasso di sopravvivenza di 5 anni, che si può comparare con l’esito dei pazienti operati che non sono idonei a un esito ottimale a lungo termine.
Sono invece controversi i vantaggi della sopravvivenza con l’alcolizzazione nei pazienti di classe Child-Pugh B.
Più del 50% dei pazienti viene diagnosticato ad uno stadio avanzato quando è possibile applicare solo delle soluzioni palliative.
Fra queste, solo la chemioembolizzazione si è dimostrata in grado di fornire dei vantaggi a livello di sopravvivenza nelle prove randomizzate e nella valutazione meta-analitica.
Il tamoxifene non influenza in modo positivo la sopravvivenza e non ci sono dati significativi a favore di benefici risultanti da opzioni quali la chemioterapia sistemica, l’octreotide, la radiazione interna con I-131, il bombardamento di raggi protonici, gli antiandrogeni, l’interferone e l’immunoterapia.
J. Bruix Barcelona Clínic Liver Cancer (BCLC) Group. Liver Unit.
Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS).
Hospital Clínic. University of Barcelona.
Catalonia, Spain.
Prevention
of hepatitis viruses
associated
hepatocellular
carcinoma.
A. Alberti
L’infezione cronica da virus dell’epatite B (HBV) e C (HCV) è in tutto il mondo la causa principale del carcinoma epatocellulare, con un impatto di grande rilevanza dell’HBV nelle regioni del Medio ed Estremo Oriente e un effetto più significativo dell’HCV, sia da solo che con una palese o occulta coinfezione da HBV, nei paesi occidentali. Il carcinoma epatocellulare si sviluppa in seguito a decenni di infezioni croniche da HBV o HCV e in genere, almeno nel caso dell’HCV, dopo una lunga malattia epatica cronica con esiti di cirrosi, di intensa rigenerazione nodulare e di displasia epatocellulare. Pertanto la prevenzione dell’infezione, della sua evoluzione cronica o del danno epatico progressivo associato sono tutti approcci razionali mirati a ridurre il problema del carcinoma epatocellulare nei vari ambienti epidemiologici e clinici a rischio. L’infezione cronica da HBV è soprattutto provocata dall’infezione nella prima infanzia attraverso la trasmissione da madre a figlio. Quindi, la vaccinazione dei neonati contro l’HBV è una misura efficace di prevenzione primaria che, come si è già dimostrato, riduce in modo significativo l’incidenza del carcinoma epatocellulare (HCC) nei paesi orientali. Tuttavia, l’accesso ai programmi di vaccinazione universale è ancora alquanto limitato e necessita di incoraggiamento e di facilitazioni.
A. Alberti, L. Benvegnù Department of Clinical and
Experimental Medicine, University
of Padova, and Molecular Hepatology Unit,
Venetian Institute of Molecular Medicine,
Padova, Italy
Il Giappone, l’Europa e gli USA hanno riferito una tendenza all’aumento dell’incidenza e della mortalità del carcinoma epatocellulare negli ultimi due decenni. Questo aumento è stato osservato sia negli uomini che nelle donne, nelle popolazioni nere e in quelle bianche negli USA, nelle popolazioni più giovani e in quelle più anziane, quindi si rivela impossibile spiegare il fenomeno complessivo con un maggior numero di diagnosi e di certificazioni della malattia. 
carcinomi epatici primari da quelli secondari. Tenendo presenti queste cautele, ho rivisto in modo sistematico l’epidemiologia descrittiva e analitica del carcinoma epatico.
L’HCC è un processo multifasico associato a cambiamenti nell’espressione genica dell’ospite che influenzano i percorsi multipli, ridondanti, negativi e regolatori della crescita che proteggono le cellule da trasformazioni. Nella maggior parte dei pazienti, il tumore è la fase evolutiva finale della cirrosi compensata di qualsiasi eziologia. 
medie di 3,7 cm, 3,0 cm e 2,2 cm in 3 quinquenni di monitoraggio dal 1986 al 2001 (1° vs. 3°: p=0,0147; 2° vs. 3°: p=0,02) e 38 (44%) sono stati sottoposti a terapia radicale. I tassi di mortalità nei pazienti HCC sono scesi dal 45% nel 1° quinquennio al 10% nel 3° (p=0,0009) in parallelo con una riduzione della mortalità nei pazienti trattati (34%, 28%, 5%) (1° vs. 3°: p=0,0024). Quindi, i pazienti cirrotici che hanno sviluppato un HCC nel corso degli ultimi 5 anni di monitoraggio sono sopravvissuti più a lungo di quelli precedenti, come conseguenza di un miglior trattamento del tumore e delle complicazioni della cirrosi. È utile perseguire la via del monitoraggio nel trattamento dei pazienti a rischio di HCC.
La resezione chirurgica si deve limitare al singolo HCC asintomatico nei pazienti che hanno mantenuto la funzionalità epatica. La selezione dei pazienti Child-Pugh A non è abbastanza efficace dal momento che i risultati ottimali si ottengono nei pazienti che presentano livelli di bilirubina normali e non soffrono di ipertensione portale. 
L’infezione cronica da virus dell’epatite B (HBV) e C (HCV) è in tutto il mondo la causa principale del carcinoma epatocellulare, con un impatto di grande rilevanza dell’HBV nelle regioni del Medio ed Estremo Oriente e un effetto più significativo dell’HCV, sia da solo che con una palese o occulta coinfezione da HBV, nei paesi occide
ntali. Il carcinoma epatocellulare si sviluppa in seguito a decenni di infezioni croniche da HBV o HCV e in genere, almeno nel caso dell’HCV, dopo una lunga malattia epatica cronica con esiti di cirrosi, di intensa rigenerazione nodulare e di displasia epatocellulare. Pertanto la prevenzione dell’infezione, della sua evoluzione cronica o del danno epatico progressivo associato sono tutti approcci razionali mirati a ridurre il problema del carcinoma epatocellulare nei vari ambienti epidemiologici e clinici a rischio. L’infezione cronica da HBV è soprattutto provocata dall’infezione nella prima infanzia attraverso la trasmissione da madre a figlio. Quindi, la vaccinazione dei neonati contro l’HBV è una misura efficace di prevenzione primaria che, come si è già dimostrato, riduce in modo significativo l’incidenza del carcinoma epatocellulare (HCC) nei paesi orientali. Tuttavia, l’accesso ai programmi di vaccinazione universale è ancora alquanto limitato e necessita di incoraggiamento e di facilitazioni.