New trends in radiodiagnostic and radiotherapy.

T. Cammarota

Lo sviluppo della radiodiagnostica e della radioterapia nel campo dell’oncologia è rappresentato dall’applicazione clinica di diverse innovazioni tecnologiche e dall’impiego di nuovi mezzi di contrasto.
Lo sviluppo tecnologico principale negli ultimi anni, oltre alla tomografia computerizzata e alla risonanza magnetica, è la TAC-PET che, in seguito alle prime applicazioni nel campo delle patologie linfomatose, viene ora applicato ai vari settori dell’oncologia secondo protocolli che sono ancora in fase di stesura.
Altri sviluppi sono la Fusion Imaging (ecografia e TAC) in tempo reale e l’impiego di mezzi di contrasto ecografici di seconda generazione per guidare le terapie ablative e nel controllo successivo delle lesioni trattate sul fegato e anche in altre aree.
La radiologia interventista extravascolare viene principalmente applicata nel trattamento delle patologie a carico dei dotti biliari, soprattutto quelle di natura neoplastica, con indicazioni per il drenaggio, sia che queste patologie siano di natura temporanea, in condizioni prechirurgiche, sia che siano di natura finale, per scopi palliativi.

T. Cammarota
Department of radiology
“Ospedale Le Molinette”
Torino Italy

 

Imaging progresses in ablative
therapies guidelines

L. Solbiati

L’ablazione locale basata sull’uso di agenti chimici (etanolo, acido acetico) o di energia termica (radiofrequenza, laser, microonde, crioterapia) è diventata di recente il trattamento preferenziale per la maggior parte dei tumori epatici.
La diagnostica ad immagini svolge un ruolo chiave in tutte le fasi dell’ablazione locale dei tumori: il rilevamento delle lesioni e la selezione dei pazienti per il trattamento, il targeting delle lesioni e la guida della procedura, la valutazione immediata dei risultati del trattamento e il controllo a lungo termine. L’ecografia è la modalità di imaging più diffusa per la guida dei trattamenti ablativi percutanei a causa della sua disponibilità, rapidità e facilità d’uso.
In tutto il mondo la maggior parte delle ablazioni dei tumori maligni epatici vengono eseguite nello studio ecografico anche perchè questo metodo presenta un buon rapporto costi-benefici.
Tuttavia, la differenziazione della necrosi indotta dai tumori vitali non è possibile con l’ecografia basale e la Doppler-sonografia a colori computerizzata e quindi la valutazione sia immediata che a lungo termine dei risultati terapeutici si realizza in genere con la TAC spirale di contrasto e la RMN che non sono modalità che forniscono dati in tempo reale e che si possono solo eseguire al termine della sessione terapeutica (se questi non hanno luogo nello studio ecografico (o di RMN)).
Inoltre, la possibilità di raggiungere il controllo locale del tumore in seguito all’ablazione percutanea è in gran parte associata alla dimensione del tumore target. In modo analogo, c’è un aumento della necessità di rilevare e trattare piccoli tumori.
In alcuni casi, questi si possono visualizzare chiaramente mediante la TAC e non si rilevano in modo adeguato con l’ecografia.
In alcuni casi, questi si possono visualizzare chiaramente mediante la TAC e non si rilevano in modo adeguato con l’ecografia.
Questi limiti principali dell’ecografia nel guidare l’ablazione dei tumori maligni (l’incapacità di valutare la necrosi e la difficoltà a visualizzare i piccoli target nei siti anatomici critici) sono attualmente quasi del tutto superati da due progressi fondamentali dell’ecografia con mezzo di contrasto (CEUS) e la tecnica di fusione delle immagini ecografiche e TAC (o RMN) in tempo reale.
Dal momento che la carenza di vascolarizzazione è il segno più facilmente rilevabile dell’efficacia del trattamento, negli ultimi 4-5 anni l’ecografia con mezzi di contrasto (CEUS), con agenti di contrasto di prima (inizialmente) e di seconda generazione (microbolle), è stata introdotta ed eseguita di routine prima, durante e subito dopo le procedure di ablazione per monitorare e valutare l’entità della necrosi raggiunta (in altre parole il risultato terapeutico) prima di concludere la sessione terapeutica. Il software specifico di contrasto in modalità continua è stato impiegato con un indice meccanico molto basso.
Il CEUS è utile per guidare l’inserimento dell’elettrodo nei target poco visibili mediante l’ecografia senza mezzi di contrasto: questo si realizza in tempo reale nella fase arteriosa per gli HCC e nella fase portale per le metastasi.
Tuttavia il ruolo principale del CEUS è il controllo immediato post-ablazione dei risultati dell’RFA. In un gruppo di 169 pazienti affetti da HCC nella cirrosi epatica (292 lesioni) e in 123 pazienti con metastasi epatica (178 lesioni) sottoposti ad una singola sessione di RFA percutaneo, la sensibilità del CEUS per il rilevamento del tumore residuo era quasi equivalente a quella della TAC spirale con mezzo di contrasto. Solo in 23/470 (4,9%) tumori la TAC ha rilevato foci tumorali residui che non erano stati visualizzati dal CEUS.
Dall’introduzione del CEUS intraoperativo il tasso di tumori parzialmente ablati è calato dal 16,1% al 4,9%.
Il buon rapporto costi-benefici e il minor disagio del paziente associato alla necessità di un nuovo trattamento sono i principali vantaggi del CEUS nell’RFA dei tumori epatici maligni.

L. Solbiati, L. Cova, T. Ierace,
Department of Radiology General Hospital,
Busto Arsizio - Varese, Italy

PET/CT in oncology

R. Canini

Negli ultimi anni l’imaging molecolare sta guadagnando importanza nella valutazione di pazienti colpiti da carcinomi essendo complementare alle metodiche di imaging tradizionali come TAC, RMN ed ecografia per la valutazione corretta e precisa dell’estensione della malattia e delle ricadute.
La tomografia ad emissione di positroni (PET) è una tecnica di imaging molecolare di tutto il corpo ampiamente diffusa nell’oncologia clinica e viene usata di routine nei pazienti affetti da un’ampia varietà di patologie neoplastiche maligne. Molte relazioni nella letteratura dimostrano l’utilità di questa tecnica innovativa che è in grado di distinguere i tessuti neoplastici vitali dal tessuto non neoplastico nei pazienti già trattati per carcinoma, essendo molto utile nei caso di referti poco chiari con le tecniche di imaging morfologico tradizionali.
Il principale limite del PET è la difficoltà a localizzare in modo corretto le lesioni soprattutto all’interno di addome, pelvi e testa collo, in quanto la mappa metabolica del corpo non sempre permette di riconoscere gli organi con dettagli anatomici complessi. Per evitare errori di localizzazione, sono stati realizzati gli scanner ibridi che combinano uno scanner PET e uno scanner TAC. Questa tecnica (denominata PET/TAC) permette la sovrapposizione di immagini PET e di immagini TAC corrispondenti a basso dosaggio per localizzare ciascun referto PET su una mappa morfologica TAC del corpo.
La combinazione dei dati funzionali (data dal PET) e i dettagli anatomici (forniti dalla TAC) permette di aumentare in modo significativo la precisione, soprattutto a causa di una miglior specificità.
Le indicazioni principali per l’uso del PET/TAC nell’oncologia clinica sono: caratterizzazione delle lesioni incerte; stadiazione; valutazione precoce della risposta alla terapia, valutazione della malattia residua al termine della terapia e riconoscimento di una ricaduta durante la fase di controllo. Un esempio tipico della caratterizzazione delle lesioni è il nodulo polmonare solitario.
Per quanto riguarda la stadiazione tumorale, il PET/TAC assicura una valutazione precisa del coinvolgimento dei noduli alla manifestazione della malattia, in quanto la diagnosi della natura maligna dei nodi non si basa solo sulla dimensione ma anche sull’indice metabolico.
La valutazione della risposta alla terapia è importante in molte patologie neoplastiche, come il linfoma maligno: PET/TAC è spesso l’unico metodo che permette di documentare la presenza della patologia residua dopo la terapia. Per quanto riguarda la ricorrenza della malattia, il PET/TAC è particolarmente importante quando l’imaging tradizionale non fornisce dati decisivi. A parte le indicazioni ben stabilite, l’uso del PET/TAC sta acquistando un ruolo rilevante in altre situazioni, ad esempio nella pianificazione della radioterapia.
Sono disponibili molti traccianti dell’emissione positronica e ciascuno di essi è specifico per un certo numero di patologie neoplastiche.
Il tracciante più usato è il 18F-Fluorodeossiglucosio (FDG). Il PET eseguito con l’FDG fornisce dati importanti sul consumo di glucosio a livello tissutale, che in genere presenta un aumento significativo nei tumori maligni più frequenti come linfomi, carcinoma al colon, carcinoma polmonare, carcinoma mammario, tumori maligni ginecologici, carcinoma gastrico, carcinoma a livello di testa collo, carcinoma dei testicoli, carcinomadell’ esofageo e melanoma, comprendendo circa il 90% di tutte le immagini PET.
Tuttavia alcuni tumori maligni non dimostrano un aumento nel consumo di glucosio e sono quasi invisibili con l’FDG e quindi sono stati sviluppati degli altri traccianti per marcare altri percorsi metabolici. La 11C-Colina è un marcatore del metabolismo della membrana cellulare ed è particolarmente utile nel rilevamento del carcinoma alla prostata; la 11C-Metionina dimostra il metabolismo proteico e viene usata con successo nelle patologie neoplastiche dell’SNC; la 18F-DOPA è un aminoacido specifico per i tumori neuroendocrini; il 18F-Fluoride è utile nel rilevamento di lesioni ossee secondarie.
Nel futuro prossimo è probabile che sarà disponibile un maggior numero di traccianti per l’imaging clinica, in quanto oggi si stanno facendo molti sforzi per sviluppare nuovi prodotti radiofarmaceutici per la tecnica PET.
Concludendo il PET/TAC sta acquisendo una rilevanza sempre maggiore per l’oncologia, perché è l’unico metodo in grado di valutare con precisione i pazienti affetti da carcinoma mediante un esame monofasico sicuro che studia tutto il corpo.

R. Canini, S. Fanti, C. Nanni, G. Battista
Clinical Department of Radiological and Istiocytophatological Sciences,
University of Bologna, Italy

The role of interventional radiology in treatment
of malignant biliary strictures

S. Barbero

La radiologia interventista svolge un ruolo importante nel trattamento palliativo non chirurgico dell’ittero maligno non operabile.
Il sito delle stenosi è in genere il principale criterio di selezione nella decisione sull’uso di un approccio endoscopico o percutaneo transepatico.
In particolare, a parte quei casi in cui l’approccio endoscopico fallisce, la radiologia interventista è indicata per le lesioni che coinvolgono il terzo mediano prossimale del dotto biliare comune e la confluenza del dotto epatico.
Il trattamento percutaneo si basa sullo stenting biliare. Nella nostra esperienza, il più delle volte gli stent dovrebbero essere di metallo quando viene coinvolto il dotto biliare comune medio distale e di plastica per le lesioni confluenti o quando sono necessari due o più stent.

S.Barbero
Institute of Radiology,
University of Torino,Italy