La
presenza del virus dell'influenza aviaria in Europa sta destando
allarme nella pubblica opinione. Si tratta della più ampia
e più severa influenza aviaria che si ricordi. Nella storia
di questa malattia, mai in passato tanti paesi erano stati simultaneamente
colpiti, comportando una così elevata moria di animali.
L'agente causale, il virus H5N1, ha mostrato di essere particolarmente
tenace. A dispetto della distruzione
di 150 milioni di uccelli, il virus è ora considerato endemico
in molti parti dell'Indonesia e del Vietnam e in parti della Cambogia,
della Cina, della Thailandia e del Laos. Dalla fine del 2003 alla
primavera del 2004, la malattia è stata riportata anche
in Corea e Giappone. L'epidemia aviaria rappresenta un rischio
per gli esseri umani per il fatto che questo virus ha dimostrato
- seppure in pochi casi- di saper contagiare anche l'uomo e di
essere molto aggressivo anche negli umani manifestando un elevato
tasso di mortalità ed in secondo luogo perché il
virus potrebbe subire mutazioni e poter diffondersi facilmente
da persona a persona. Il rischio di una pandemia influenzale viene
paventato dall'OMS da almeno una decina d'anni sulla base del
dato che periodicamente i virus influenzali cambiano completamente
le loro caratteristiche antigeniche trovando di conseguenza la
popolazione umana parzialmente o totalmente impreparata sul piano
immunitario. Nel secolo passato questa evenienza si è verificata
tre volte: nel 1918-19 in occasione della cosiddetta "spagnola",
che fece 40-50 milioni di morti, nel 1957-58 e nel 1968-69. Il
rischio dell'emergenza di un virus pandemico dipende dalle possibilità
di esposizione e di infezione umane che persistono fino a quando
il virus continuerà a circolare nell'animale. La lotta
contro la malattia nel pollame e negli altri volatili rappresenta
dunque la misura principale per ridurre la possibilità
di infezione umana e di emergenza di un virus pandemico. La trasmissione
interumana che darebbe l'avvio alla pandemia potrebbe verificarsi
attraverso un riassortimento genetico in caso di una co-infezione
di virus stagionale e virus H5N1 che potrebbe avvenire tanto nell'uomo
che nel maiale o attraverso un adattamento progressivo del virus
H5N1 a fissarsi nelle cellule umane dell'apparato respiratorio.
Il piano strategico dell'OMS prevede i seguenti obiettivi. Nella
fase pre-pandemica in cui ci troviamo gli obiettivi principali
sono:
1) ridurre le opportunità di infezione umana e
2) rafforzare il sistema di sorveglianza e di allerta precoce.
Nella fase successiva di emergenza di un virus pandemico la priorità
è rappresentata dal contenere o ritardare la diffusione
del virus. Nella fase dichiarata di pandemia gli sforzi andranno
orientati nel ridurre la morbilità, la mortalità
e lo sconvolgimento sociale che ne deriverà. Per quanto
riguarda l'Italia, il nostro Paese si è mosso concretamente
per identificare rapidamente focolai di infezione nei volatili
e prenotando l'acquisto di 36 milioni di vaccino e di scorte adeguate
di farmaci antivirali.
INFLUENZA AVIARIA E RISCHIO PANDEMIA
Il mondo si sta confrontando con il rischio di una pandemia influenzale.
In un contesto di globalizzazione economica i rischi sanitari
di un paese o di una regione mondiale diventano rapidamente condivisi
da altri paesi e continenti. Per quanto riguarda l'influenza aviaria,
il rischio di diffusione della malattia nei volatili e quindi
il rischio pandemia è legato ad un'altra categoria di viaggiatori:
gli uccelli migratori. Di fronte ad una minaccia globale, i governi
di ogni paese si rendono conto di come sia importante la collaborazione
a livello tecnico-scientifico, di politiche sanitarie e di collaborazione
con l'industria farmaceutica.
L'INFLUENZA AVIARIA
L'influenza aviaria è una malattia contagiosa degli animali
causata da virus che normalmente infettano solo gli uccelli, e
meno comunemente i maiali. I virus dell'influenza aviaria sono
altamente specie-specifici, ma in rare occasioni attraversano
le barriere di specie ed infettano gli esseri umani.
Nel pollame domestico, l'infezione causata dai virus causa forme
di malattia che variano dal grado di virulenza. Le forme a bassa
patogenicità causano solo sintomi lievi e possono passare
inosservate. La forma altamente patogena è invece estremamente
grave. Si diffonde molto rapidamente attraverso il pollame, causa
una malattia che coinvolge molti organi interni e ha una mortalità
che può raggiungere il 100% del pollame in sole 48 ore.
I virus dell'influenza A hanno 16 sottotipi H e 9 sottotipi N.
Si sa che i sottotipi H5 e H7 del virus sono in grado di causare
forme altamente patogene della malattia. Tuttavia non tutti i
virus dei sottotipi H5 e H7 sono altamente patogene e non tutti
causano una severa malattia nel pollame. A quanto si sa, i virus
H5 e H7 sono introdotti nel pollame nella loro forma a bassa patogenicità
per poi trasformarsi attraverso mutazioni nella forma ad alta
patogenicità. Ecco perché la presenza dei virus
H5 o H7 rappresentano motivo di preoccupazione anche quando i
segni iniziali di infezione sono quelli caratteristici della forma
a bassa patogenicità. L'infezione da H5N1 nel pollame si
sta rapidamente diffondendo anche in Europa attraverso gli uccelli
migratori. La fauna acquatica selvatica viene considerata il serbatoio
naturale dei virus dell'influenza A. Probabilmente essi hanno
diffuso per secoli i virus dell'influenza senza procurare fino
ad ora nessun allarme per la salute pubblica mondiale. Si sa che
essi trasportano i virus di tipo H5 e H7 nella forma a bassa patogenicità.
Ora invece sembra evidente che alcuni tipi di uccelli migratori
trasportano questi virus anche nella forma ad alta patogenicità.
La corrente epidemia di influenza ad alta patogenicità,
iniziata nel sud est asiatico a metà 2003, è la
più estesa e severa che si ricordi. Mai in passato tanti
paesierano stati coinvolti contemporaneamente e tanti volatili
ne erano stati colpiti. Dalla metà dicembre 2003 agli inizi
febbraio 2004, l'epidemia nel pollame causata dal virus H5N1 è
stata riportata in Vietnam, Thailandia, Cambogia, Laos, Cina,
Indonesia, Corea, Giappone. Nell'agosto 2004 anche la Malaysia
ha riportato casi infetti. La Russia ha notificato le prime epidemia
nel pollame alla fine di luglio 2005, seguita da Mongolia e Kazakhstan.
Nell'ottobre 2005, l'H5N1 è stato confermato nel pollame
anche in Turchia e Romania. In paesi come il Vietnam, la Cambogia,
l'Indonesia, la Cina e la Thailandia l'epidemia sta assumendo
caratteristiche endemiche, tanto da far pensare che il virus possa
circolare ancora in quei paesi per anni.
Implicazioni per la salute umana
La così ampia diffusione del virus e la persistenza nelle
popolazioni dei volatili pone due tipi di
rischio per la salute umana. Il primo è il passaggio del
virus direttamente dal pollame all'uomo
risultandone una severa malattia. Nei rari casi di salto di specie
e quindi del passaggio diretto dal pollame all'uomo, il virus
H5N1 ha causato forme severe di malattia comportando la morte
di oltre sessanta persone su un totale di circa 150 casi. A differenza
della normale influenza stagionale, dove l'infezione causa solo
modesti sintomi respiratori nella maggioranza delle persone, la
malattia causata dal virus H5N1 ha un decorso clinico grave ed
una alta mortalità a causa di una polmonite virale di tipo
primario e un coinvolgimento di molti apparati. La maggior parte
dei casi finora ha coinvolto bambini ed adulti che si trovavano
in buon stato di salute. 
La
via d'infezione per gli esseri umani viene considerata al momento
il contatto diretto con il pollame infetto o superfici o oggetti
contaminati dalle feci degli animali. Al momento la maggior parte
dei casi è avvenuto nelle aree rurali o peri-urbane dove
esistono animali di cortile ed il pollame si muove liberamente
entrando anche all'interno delle stesse abitazioni e condivide
gli stessi spazi dove giocano i bambini. Poiché gli uccelli
espellono grandi quantità di virus nelle loro feci, sono
molte le possibilità di contatto con le deiezioni del pollame
o con ambiente contaminato dal virus. Inoltre, poiché il
bilancio di molte famiglie dipende dal loro,pollame, essi vendono
o distruggono,per poi consumare volatili infetti. Anche la fase
della distruzione delle greggi di polli o la loro macellazione
viene considerata fortemente a rischio di contagio per l'uomo.
Un secondo rischio, di gran lunga più importante, è
che il virus possa mutare in una forma che possa essere altamente
contagiosa per gli esseri umani e che possa diffondersi da persona
a persona. Questa situazione può segnare l'inizio di una
epidemia su scala planetaria e cioè di una pandemia influenzale.
Rischio pandemia
Una pandemia può iniziare quando emerga un nuovo
sottotipo di virus, quando esso infetti gli esseri umani causando
una malattia seria e quando esso si diffonda facilmente e in modo
durevole tra gli esseri umani. Il virus H5N1 è un nuovo
virus per gli esseri umani in quanto non ha mai circolato precedentemente
tra la popolazione ed ha infettato più di un centinaio
di persone con un altissimo tasso di letalità. Nessuno
avrebbe per certo un'immunità qualora emergesse il virus
H5N1 nella popolazione mondiale. Il prerequisito che manca per
l'inizio di una pandemia umana è lo stabilirsi di una trasmissione
interumana efficiente e durevole del virus. 
Il
rischio che questo si verifichi dipende dalle opportunità
che vengono concesse al virus di mutare. La duratura circolazione
del virus nella popolazione e l'estensione della stessa a così
gran numero di paesi rappresentano condizioni favorevoli in questo
senso. Il virus può migliorare la sua trasmissibilità
attraverso un meccanismo di riassortimento genetico durante il
quale viene scambiato materiale genetico tra virus umani ed aviari
durante una infezione di un essere umano o di un maiale. In tal
caso la pandemia avrebbe un inizio esplosivo ed una rapida diffusione.
Il secondo meccanismo attraverso cui potrebbe emergere un virus
con le caratteristiche temute è un processo graduale di
adattamento durante il quale aumenti la capacità del virus
di legarsi alle cellule umane nel corso di successive infezioni
ai danni di esseri umani. In questa seconda modalità, che
si potrebbe manifestare inizialmente attraverso piccoli cluster
di casi umani dove vi sarebbe la trasmissione dell'infezione nello
stesso nucleo familiare, il contagio si diffonderebbe più
lentamente e darebbe più tempo alle autorità sanitarie
per intervenire con azioni difensive. Un probabile caso di trasmissione
da persona a persona associato ad uno stretto contatto si è
verificato in Thailandia nel 2004 e probabilmente in Vietnam nel
febbraio 2005, ma non è certo che l'infezione sia stata
trasmessa da persona e persona e non piuttosto dalla stessa fonte
del contagio. La minaccia di una pandemia influenzale era stata
segnalata da tempo all'Organizzazione Mondiale della Sanità
in quanto si sa che una delle caratteristiche del virus influenzale
è quello di mutare. Ma mentre le mutazioni che si verificano
annualmente sono di lieve entità (antigenic drift), periodicamente
esse comportano un cambiamento radicale delle caratteristiche
antigeniche trovando in tal modo la popolazione mondiale impreparata
dal punto di vista immunitario (antigenic shift). Nel XX secolo,
l'emergenza di nuovi sottotipi di virus influenzali si è
verificata tre volte determinando tre pandemie. Nel 1928-29 la
cosiddetta "spagnola" causata dal virus H1N1 ha causato
il più alto numero di morti mai registrato per una epidemia
nel secolo scorso (50 milioni). Molti di essi morivano nei primi
giorni dell'infezione, altri morivano in seguito a complicazioni.
Circa la metà dei morti erano giovani od adulti sani. La
grande moria di persone fu determinata da tre successive ondate
epidemiche, la seconda delle quali fu la più terrificante.
Nel 1957-58, l'"asiatica" causata dal virus H2N2 fu
identificata in Cina nel febbraio 1957. La terza pandemia si verificò
nel 1968-69 e fu determinata dal virus H3N2. Sulla base di indagini
genetiche condotte su soggetti deceduti per la "spagnola"
è stato possibile recentemente stabilire che la "spagnola"
fu causata da un virus aviario, mentre sia nel 1957-58 che nel
1968-69 le pandemie furono causate da una combinazione di geni
provenienti da virus dell'influenza umana e virus aviari.
Il piano di preparazione dell'OMS
L'OMS ha sviluppato un piano di preparazione e risposta alla pandemia
influenzale, il global influenza preparedness plan, che definisce
gli stadi di una pandemia, sottolinea il ruolo dell'OMS e fornisce
raccomandazioni agli stati membri in relazione alle misure da
adottare prima e durante una pandemia. Secondo quella scala, noi
ci troveremmo oggi nella fase prepandemica di allerta e precisamente
nella fase 3 in cui si verificanoinfezioni umane con un nuovo
sottotipo, ma non esiste un passaggio da uomo ad uomo o al massimo
rari episodi di trasmissione interumana dovuti a stretti contatti.
Nella fase 4 si prevede il verificarsi di piccoli cluster con
limitata trasmissione da uomo ad uomo ma con una diffusione molto
localizzata il che suggerisce che il virus non si adatta ancora
bene agli esseri umani. Nella fase 5 si verificano cluster più
ampi il che porta a pensare che il virus incomincia a adattarsi
agli umani ma che può non essere pienamente trasmissibile.
Nella fase 6 si entra invece nel periodo pandemico in cui vi è
una trasmissione durevole nell'intera popolazione. In vista della
minaccia di una pandemia, l'OMS raccomanda che tutti i paesi assumano
azioni urgenti per prepararsi ad una pandemia. Per assistere i
paesi in questo impegno l'OMS sta sviluppando un modello per stabilire
le priorità da assumere. Nella fase pre-pandemica in cui
ci troviamo gli obiettivi sono:
- ridurre le opportunità per un'infezione umana e
- rafforzare il sistema di sorveglianza attiva
Il rischio che un virus pandemico possa emergere dipende dalle
opportunità
per l'esposizione umana. Queste opportunità persisteranno
nella misura in cui il virus H5N1 continuerà a circolare
negli animali. I controlli della malattia nei volatili rappresentano
dunque la principale maniera per ridurre le opportunità
di infezione umana e ridurre così le opportunità
che emerga un virus pandemico. Le speranze che il virus possa
essere rapidamente eliminato dal pollame non si sono concretizzate
e la situazione sembra evolvere nella direzione opposta con il
coinvolgimento di un sempre maggior numero di paesi. Il virus
nella sua forma altamente patogena è endemico in un grande
numero di paesi asiatici ed i fattori responsabili di una così
lunga persistenza non sono stati del tutto chiariti. Si sa che
le oche domestiche sono in grado di secernere grandi quantità
di virus senza mostrare i segni della malattia. A dispetto di
queste difficoltà, il controllo della malattia nel pollame
rimane un obiettivo concreto che comporta significativi cambiamenti
nei sistemi di allevamento intensivo e per quanto riguarda l'Europa
nella rapida segnalazione e diagnosi di ogni capo infetto per
prevenire la circolazione del virus nei piccoli e grandi allevamenti.
L'influenza aviaria può valicare le frontiere e coinvolgere
altri paesi attraverso il commercio internazionale di pollame
vivo e gli uccelli migratori che possono trasportare il virus
per lunghe distanze e diffondere l'infezione nei volatili dei
paesi da loro raggiunti. L'OMS, la FAO e l'OIE (l'Organizzazione
internazionale per la salute animale) hanno stabilito congiuntamente
un Global Warning and Response System (GLEWS) per le malattie
degli animali che combina il sistema di allerta esistente per
le malattie, la verifica e la capacità di risposta delle
tre agenzie. Il sistema formalizza la condivisione dell'informazione
epidemiologica e provvede una struttura operativa per missioni
sul campo nelle aree colpite. L'OMDS intende inoltre migliorare
la sua comprensione dei legami tra la malattia negli animali,
i comportamenti umani e il rischio di contrarre l'infezione da
H5N1. Comportamenti ad alto rischio da parte di abitanti di aree
rurali del sud est asiatico sono noti, ma continuano a ripetersi
con alto rischio che l'infezione si perpetui e porti a morte un
numero sempre maggiore di persone. Ogni nuovo caso di infezione
umana dà al virus l'opportunità di adattarsi all'uomo
e rappresenta un evento che deve essere prevenuto attivamente
anche attraverso campagne di educazione di massa. Nei paesi asiatici
dove persiste l'epidemia di influenza aviaria, i sistemi di sorveglianza
epidemiologica e l'efficienza dei servizi veterinari e di laboratorio
sono carenti. Pochi dei paesi colpiti dispongono di personale
e di risorse necessarie per studiare i casi umani e soprattutto
per individuare e studiare i raggruppamenti di casi in un ristretto
contesto familiare o sociale, segnale di allarme di una possibile
trasmissione interumana. L'OMS, la FAO e l'OIE faciliteranno attraverso
i loro network di ricerca il rapido sviluppo di nuovi metodi per
individuare il virus nei campioni ambientali. Sul piano dell'infezione
umana risulta particolarmente importante l'individuazione di ogni
cluster (raggruppamento di casi nella stessa famiglia o comunità
come scuola o ospedali) per monitorare la possibile evoluzione
di una epidemia. La sorveglianza epidemiologica nei contatti stretti
dei pazienti, nelle comunità dove si sono verificati casi
e nelle popolazioni ad alto rischio, come gli operatori sanitari,
fornisce anch'essa informazioni sul comportamento del virus. Analogamente,
anche l'informazione sul decorso clinico dei casi è di
grande importanza poiché ci si aspetta che la migliorata
trasmissibilità del virus coincida con un abbassamento
del tasso di mortalità. Di assoluta importanza sono anche
gli studi sui virus H5N1 isolati nei pazienti colpiti per aprire
la strada al lavoro verso un vaccino efficace.
I viaggiatori internazionali
In Europa non si sono verificati al momento casi di infezione
umana poiché i focolai di influenza
aviaria sono stati estremamente limitati. Un rischio potrebbe
derivare dai viaggiatori. I viaggiatori che si recano nei paesi
del Sud Est Asiatico devono evitare qualsiasi contatto con polli,
oche, anatre, piccioni o con ogni tipo di animale selvatico. Dovranno
quindi evitare possibilmente di soggiornare in ambienti rurali,
frequentare mercati dove viene effettuato il commercio di animali
vivi o luoghi dove vengono effettuati combattimenti di galli.
Dovranno evitare 
altresì
di consumare pollame o prodotti degli stessi, come le uova, non
cotti a sufficienza. Come per altre malattie infettive, una delle
più semplici ma efficaci misure di prevenzione della trasmissione
della malattia è quella di lavarsi le mani spesso ed in
modo corretto con acqua e sapone per rimuovere materiale infettante,
come quello fecale prodotto dai volatili. Se il viaggiatore dovesse
egli stesso preparare il cibo dovrà:
- separare la carne cruda da quella cotta o dai cibi pronti per
mangiare. Non deve essere usato lo stesso tagliere o lo stesso
coltello per preparare la carne cruda e i cibi cotti o quelli
pronti da mangiare
- non preparare cibi crudi o cotti senza lavarsi le mani prima
dell'una o dell'altra operazione
- non rimettere la carne cotta nello stesso piatto dove si trovava
prima di esser stata cotta
- tutti i cibi derivati dal pollame, incluse le uova ed il sangue
del pollame, devono essere cotti in tutto il suo spessore. I virus
dell'influenza sono distrutti dal calore e la temperatura di cottura
deve raggiungere almeno i 70 gradi
- lavare il guscio delle uova in modo appropriato con acqua e
sapone prima di manipolarle per la cottura e lavarsi subito dopo
le mani
- non usare il pollame crudo o le uova non bollite abbastanza
in cibi che non saranno poi cotti
- dopo aver maneggiato il pollame crudo o le uova, lavarsi le
mani e lavare tutte le superfici e gli utensili con acqua e sapone.
Vaccini e farmaci antivirali
Nella fase pre-pandemica, l'obiettivo primario dell'OMS
è quello di contenere o ritardare la diffusione del contagio.
Un ruolo determinante a questo scopo dovrà esser svolto
dal vaccino specifico e dai farmaci antivirali. Per quanto riguarda
l'Italia, il governo si è mosso bene prenotando l'acquisto
di 36 milioni di dosi di vaccino e di una quantità adeguata
di scorte di farmaci antivirali. Il problema, se mai, sarà
delle aziende produttrici relativamente alla loro capacità
di fornire a livello nazionale e soprattutto a livello mondiale
quantità di vaccini e farmaci in grado di fronteggiare
la diffusione del virus pandemico. La produzione di farmaci come
il Tamiflu (oseltamivir) ed il Relenza (zanimivir) è stata
fino ad adesso estremamente limitata considerando la limitata
richiesta del mercato. Analogamente le aziende produttrici dovrebbero
ampliare gli impianti di produzione e fare dunque investimenti
importanti in funzione di una commessa che teoricamente potrebbe
anche non pervenire. I vaccini sono universalmente considerati
la prima linea di difesa. La produzione del vaccino scatterà
allorché l'OMS dichiarerà ufficialmente iniziata
la pandemia ed indicherà le caratteristiche del virus contro
cui preparare il vaccino. Si prevede che i tempi di produzione
dello stesso sarà di 4-6 mesi. Questo tempo di per sé
rappresenta un importante elemento di criticità, così
come lo sarà la difficoltà di produrre a livello
mondiale quantità sufficienti di vaccino specie per i paesi
in via di sviluppo densamente popolati e carenti di strutture
sanitarie e di servizi addetti alla vaccinazione. E' molto probabile
che l'epidemia scoppi in Asia, ma i tempi necessari per far giungere
la stessa in Europa ed in altri continenti saranno di certo brevi
considerando la mobilità internazionale, la densità
del traffico aereo e dei voli internazionali. Si calcola che nel
mondo gli arrivi internazionali superino gli 800 milioni l'anno.
Poiché dunque la loro quantità risulterà
inadeguata all'inizio della pandemia, i farmaci antivirali assumono
un ruolo chiave per ridurre la morbilità, mortalità
e il conseguente sconvolgimento sociale che ne deriverà.
Anche se né la data, né la severità della
prossima epidemia possono essere predette, la storia dimostra
come questi eventi portano ad un numero di morti e di malati in
grado di sconvolgere la vita pubblica dei paesi, sovraccaricando
il lavoro degli ospedali, mettendo in crisi l'economia di molti
settori e sconvolgendo il commercio, il turismo ed il trasporto
aereo e navale. In un contesto di rischio globale è fondamentale
che tutti i paesi del mondo lavorino in stretto accordo per concordare
un piano strategico comune sotto la direzione dell'Organizzazione
Mondiale della Sanità. Ad una minaccia globale occorre
rispondere attraverso un piano di azione su scala mondiale.
Walter Pasini
Director of The World Health Organization
Collaborating Center for Tourist Health
(WHOCC)
