Introduzione
e cenno "storico" dell'insorgenza
La Legionella pneumophila è stata isolata per la prima
volta, come agente batterico infettivo, in occasione di un'epidemia
di polmoniti acute, insorte tra gli ex-combattenti che partecipavano
al convegno dell'"American Legion" a Filadelfia nel
luglio del 1976. La legionellosi porta anche il nome di "Morbo
del legionario" proprio a causa di questa inattesa apparizione
epidemica, dove furono constatati 149 casi di pneumopatie gravi
e registrati 29 decessi in meno di quindici giorni. La fonte del
contagio è risultata essere il sistema di climatizzazione
dell'albergo dove avevano soggiornato i partecipanti, i quali
si erano contaminati tramite l'inalazione di aerosol, costituiti
d'acqua inquinata dal batterio. (Fig. 1) . La
Legionella è rimasta nell'anonimato fino al 1976 a causa
delle sue esigenze ecologiche particolari ed uniche nell'ambiente
naturale, dove vive in simbiosi con dei protozoi nei biofilm.
Si reputa che da sempre la Legionella sia stata presente nell'ambiente
naturale; l'uomo coesisteva con la Legionella senza particolari
inconvenienti. Solo recentemente, a causa del progresso tecnologico
che le ha fornito i mezzi per "proliferare" e di trasmettersi
sottoforma di aerosol all'uomo, il germe d'origine idrica ha potuto
esprimere la sua patogenicità come conseguenza di un'amplificazione
dell'interfaccia batterio-organismo umano dovuta alle nuove utilizzazioni
dell'acqua. Citando Patrick Grimont dell'Institut Pasteur di Parigi
"abbiamo dovuto attendere l'era delle climatizzazioni per
costatare il potere patogeno della Legionella".
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Fig.1
La prima insorgenza epidemica di Legionella è avvenuta
in una situazione festosa dell'American Legion, analoga
alla foto. In occasione di una riunione di ex-combattenti,
il Congresso dell'American Legion in un albergo di Filadelfia
nel luglio del 1976, si sono registrati 149 casi con 29
decessi.
La denominazione legionellosi o malattia del legionario
è da far risalire a questa circostanza. |
DEFINIZIONE
La legionellosi è stata definita una "polmonite
di mezza stagione", presenta due manifestazioni distinte
da un punto di vista clinico-epidemiologico: la malattia
del legionario e la febbre di Pontiac. Entrambe sono caratterizzate
all'esordio dalla perdita o diminuzione dell'appetito, malessere,
cefalea, dolori muscolari. Entro 24-48 ore subentra una
febbre elevata (39-40 °C) associata a brividi.È
abbastanza frequente il riscontro di una tosse non produttiva,
in molti pazienti si ha dolore addominale e diarrea.Inizialmente
il quadro clinico simula la polmonite da micoplasmi, ma
successivamente l'evoluzione è verso le più
classiche polmoniti alveolari batteriche. |
TERAPIA
DELLA LEGIONELLOSI
- Essendo la Legionella un microorganismo intracellulare,
unicamente gli antibiotici con una buona penetrazione intracellulare
risultano efficaci.
- Tramite studi in vitro (colture cellulari) si è
potuto provare che i macrolidi, i chinoloni, la rifampicina,
le tetracicline e l'associazione di trimetoprim-sulfometoxazolo
sono attivi.
- L'eritromicina è stata considerata per "lungo
tempo" il trattamento elettivo, però ha dimostrato
un potere battericida inferiore a quello delle nuove sostanze
in uso. Inoltre, l'eritromicina è sovente all'origine
di problemi d'intolleranza e d'interazioni medicamentose.
- Attualmente, nella pratica quotidiana si considerano nel
trattamento di scelta i mocrolidi recenti, l'azitromicina,
la claritromicina e i chinoloni (la ciprofloxacina oppure
la levofloxacina).
Sotto trattamento, generalmente si costata un miglioramento
dopo 3-5 giorni. La durata di trattamento preconizzata si
situa tra 10 e 21 giorni (21 giorni in caso di immunodepressione).
- In caso d'infezioni gravi certi autori raccomandano l'associazione
di due sostanze (macrolide + rifampicina oppure macrolide
+ chinolone). Va forse ribadito che, anche se i test in
vitro possono indicare una sensibilità, le penicilline,
le cefalosporine, l'imipeneme e gli aminoglicosidi non sono
adeguati per il trattamento della legionellosi in quanto
non hanno un'azione intracellulare. |
Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS),
la legionellosi è classificata tra le 30 nuove malattie
infettive emerse in questi ultimi vent'anni, in un contesto evolutivo
che è stato definito il "ritorno in forza" delle
stesse malattie infettive. Nel riquadro abbiamo riportato, ripreso
e modificato da Filice (1994), una definizione di polmonite da
Legionella pneumophila e nella Fig. 2 un riassunto
delle vie d'infezione che portano alla replicazione intracellulare
nei microfagi polmonari e quindi alla legionellosi. (Steinert
et al. 2001) Reputiamo pure utile riassumere in un riquadro alcune
considerazioni sulla terapia prendendo lo spunto dal recente
documento "Legionella et légionellose" edito
dall'Ufficio federale della salute pubblica di Berna (2005).
Fig.2
Vie d’infezione di legionella pneumophilia
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Le
vie di contaminazione dell'uomo partendo dall'elemento idrico:
a) Nell'ambiente, Legionella è presente nei biofilm
e si replica nei protozoi. b) Tramite un "vettore tecnico"
Legionella colonizza le vie respiratorie umane. c) Dopo
l'invasione dei macrofagi Legionella si replica nei vacuoli
e causa la morte della cellula ospite provocandone la necrosi
e l'apoptosi. |
Le situazioni a rischio e la loro
ripetitività
L'utilizzo dell'acqua per le diverse attività umane attuali
e soprattutto nelle situazioni "distensive" (fontane
decorative, vasche da "ribollizione", idromassaggi),
di cura (terapie respiratorie, nebulizzatori non correttamente
gestiti) e climatizzazione (torri di raffreddamento,
acque di condensazione, umidificatori), permette la diffusione
di Legionella sottoforma di aerosol favorendo così la trasmissione
all'uomo. Il serbatoio principale è l'acqua e non è
conosciuta una trasmissione interumana (da persona a persona).
Nella tabella 1 e 2, sono riassunti
i casi più interessanti d'insorgenze epidemiche di legionellosi
con l'indicazione del luogo dove l'epidemia è insorta,
la data, il numero di casi registrati e la causa. Epidemiologicamente
constatiamo delle situazioni a rischio che hanno un denominatore
comune nella loro ripetitività, come ad esempio l'insorgenza
di legionellosi registrata in Olanda all'inizio del 1999: un aerosol
prodotto durante un'esposizione floreale ha contaminato 226 persone,
provocando 21 decessi. Una situazione analoga si era già
prodotta nel 1990 in Louisiana, in un negozio di alimentari: un
nebulizzatore che spruzzava dell'acqua sottoforma di aerosol sui
prodotti esposti (nell'intento di tener freschi frutta e legumi)
aveva provocato tra i clienti 32 casi di legionellosi, con 2 decessi
confermati. Le epidemie di legionellosi sono difficili da identificare,
e la fonte del contagio dev'essere localizzata rapidamente in
modo da poter essere risanata. Da qui la necessità di raccomandazioni
specifiche per la decontaminazione delle installazioni inquinate.
Un'altra epidemia molto indicativa è quella insorta tra
i pazienti dell'ospedale Pompidou di Parigi nel luglio del 2001
(12 casi con 6 morti). In questa infrastruttura sanitaria ultramoderna
il circuito risultava contaminato dalla Legionella in quanto dalla
messa in posa dell'installazione nuova all'apertura dell'ospedale
erano trascorsi due anni. Il tempo necessario per la formazione
di biofilm nella rete di distribuzione dell'acqua.
L'esame delle circostanze delle insorgenze epidemiche può
risultare ricco di insegnamenti per evitare il ripetersi di errori
nella gestione dell'acqua nelle abitazioni e le varie infrastrutture
visitate dall'uomo. Ad esemon pio, secondo i dati riportati nella
tabella inerenti le recenti epidemie si può constatare
che le torri di raffreddamento sono risultate essere più
volte la fonte dell'inquinamento da Legionella.
Nella prospettiva della prevenzione si reputa quindi che un'attenzione
particolare debba essere dedicata a queste infrastrutture.
Tab.
1 e 2 Insorgenze
epidemiche di legionellosi dal 1976 al 2001 e dal 2001 al
2004
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Profilo batteriologico "identikit"
della Legionella
Per comprendere la diffusione delle legionelle e le sue implicazioni
epidemiologiche è necessario tracciare un profilo microbiologico
e dare uno sguardo d'insieme all'habitat della famiglia delle
Legionellaceae. Le legionelle sono piccoli bacilli Gram negativi
(2-5 mm di lunghezza, 0.5 mm di larghezza), asporigeni, aerobi
(Fig.3 Fig. 4 e Fig. 5). Delle
50 specie descritte, molte possiedono flagelli capaci di renderle
mobili. La famiglia delle Legionellaceae comprende un solo genere
Legionella. Attualmente le specie conosciute sono 50 e 71 sierogruppi
sono stati determinati. A dipendenza delle regioni, tra il 70
ed il 90% dei casi di legionellosi sono dovuti a Legionella pneumophila
sierogruppo 1.Ventuno altre specie risultano patogene per l'uomo,
ma si presentano più raramente.
Le più conosciute sono (in ordine alfabetico): L. anisa,
L. bozemanii, L. cincinnatiensis, L. dumoffii, L. feeleii, L.
gormanii, L. jordanis, L. longbeachae, L. micdadei (Pittsburgh
Pneumonia Agent), L. oakridgensis, L. parisiensis e L. tucsonensis.
Nell'analisi batteriologica le difficoltà riscontrate per
l'isolamento in coltura delle Legionella contrastano con la presenza
ubiquitaria negli ambienti idrici poveri di nutrimento. In laboratorio
questo batterio idrico con debole fabbisogno nutritivo ha un metabolismo
inadatto ai terreni di coltura che risultano molto ricchi di materie
nutritive.
Di conseguenza la maggior parte delle specie di Legionella non
sono coltivabili su terreni normalmente utilizzati in batteriologia
per gli altri germi infettivi. Alcune specie, messe in evidenza
solo grazie alla loro associazione con le amebe per co-coltura,
sono state denominate LLAP (Legionella-like amoebal pathogens).
L'esame dei biofilm con l'epifluorescenza, l'amplificazione genica
e l'immunofluorescenza diretta costituiscono i metodi più
efficaci per la messa in evidenza, e forniscono di conseguenza
un'attendibilità analitica maggiore dell'ubiquità
della Legionella e del grado di contaminazione dell'acqua.
| Fig.3
Colonie di Legionella pneumophila
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Colonie
di Legionella pneumophila. Coltura su piastra di Petri con
terreno BCYE (estratto di lievito, cisteina). |
Fig.4
Legionella pneumophila al microscopio. Immunofluorescenza |
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Fig.5
Legionella pneumophila al microscopio. Colorazione di Gram |
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Legionella
pneumophila al microscopio. Colorazione di Gram; bacillo
Gram negativo piccolo di 2-3 µm di lunghezza e 0,5
µm di larghezza. |
Le esigenze ecologiche della Legionella
L'ecologia della Legionella è complessa ed il suo sviluppo
nell'ambiente naturale dipende da diversi tipi di fattori, che
vengono analizzati succintamente qui di seguito, indicandone le
implicazioni.
Fattori fisici
La temperatura ottimale di crescita della Legionella è
di 25°-45°C (quindi l'acqua tiepida favorisce la proliferazione
del germe). La sua sopravvivenza comporta uno spettro termico
molto vasto, può essere isolata dall'acqua tra 5,7 e 63°C.
Soprattutto la sua resistenza oltre i 60°C, provoca molti
inconvenienti derivanti dalla proliferazione nei circuiti di acqua
calda e la conseguente contaminazione dell'uomo. Si noti che a
queste temperature dell'acqua gli altri tipi di batteri generalmente
soccombono. Viene così a cadere anche una competizione
tra germi. La Legionella presenta una buona sopravvivenza in ambienti
acidi ed alcalini: sopporta escursioni di valori di pH oscillanti
tra 5,5 - 8,1. Bisogna pure sottolineare che la stagnazione dell'acqua
e la sedimentazione favoriscono la crescita del germe. Le radiazioni
ultraviolette (raggi UV) ne inibiscono lo sviluppo. Questa sensibilità
permette di decontaminare ambienti fortemente inquinati dalla
Legionella con gli UV.
Fattori chimici
Gli ioni d'Argento (Ag++) e Rame (Cu++) risultano inibitori, quindi,
secondo alcuni autori, le tubature in rame inibiscono la colonizzazione.
Per contro, i siliconi, il teflon, favoriscono l'adesione e il
caucciù (giunti e ranelle) favoriscono uno sviluppo intenso.
In genere, tutti i materiali che rilasciano in un ambiente liquido
delle particelle organiche utilizzabili microbiologicamente favoriscono
la colonizzazione da parte della Legionella (si pensi ai diversi
tipi di plastiche).
Fattori biologici
Nei biofilm le legionelle vivono in associazione con altri microorganismi
che colonizzano le superfici. I biofilm ambientali sono composti
da una comunità microbica ("consortium") complessa,
composta da batteri aerobici e anaerobici, protozoi, nematodi,
funghi (miceti) in una nicchia che ritiene i metaboliti (apporto
di nutrienti: p.es. aminoacidi essenziali), inoltre attenua l'influenza
delle variazioni fisico-chimiche (temperatura, ossigeno, biocidi).
Ad esempio è stata constatata una sinergia di proliferazione
con batteri del genere Pseudomonas, mentre esiste un antagonismo
di crescita con il genere Aeromonas. Le legionelle possiedono
l'importante caratteristica di sopravvivere e di moltiplicarsi
in seno ai protozoi dell'ambiente naturale (amebe libere e ciliati),
che possono servire sia come serbatoi, che da veicolo per l'infezione
umana ed anche come protezione (grazie alle cisti molto resistenti).
Il grado di simbiosi è diverso a seconda della specie e
del ceppo di Legionella (virulenti e non virulenti) ed a seconda
delle specie di protozoi. (Harf C. Monteil H. 1988; Swanson M.S.,
Hammer B.K., 2000).
Le indagini microbiologiche ed epidemiologiche
sulla Legionella
Quando viene identificato un caso di legionellosi si procede a
dei prelievi ambientali alfine di localizzare la fonte così
da delimitarne possibilmente l'epidemia. E' quindi importante
poter stabilire quale dei serbatoi infettivi presi in considerazione
sia quello realmente implicato nel contagio. L'indagine, effettuata
allo scopo di evidenziare il germe, viene articolata in due comparti:
il materiale clinico proveniente dal paziente e l'ambiente idrico.
Infatti, le legionelle hanno potuto essere isolate da ambienti
idrici quali corsi d'acqua, laghi, acque termali, bacini di accumulazione,
pozzi, fontane estetiche, rubinetti, soffioni delle docce.
I casi
Grazie alle tecniche di biologia molecolare dette di fingerprinting
è oggi possibile visualizzare su speciali filtri alcuni
frammenti significativi del DNA degli organismi isolati dai campioni
d'acqua. I profili che si ottengono corrispondono a delle vere
e proprie impronte digitali.
Queste caratteristiche specifiche di ciascun microorganismo permettono
di effettuare un confronto diretto fra ceppi batterici (Grimont
et al., 1995). La tecnica impiegata permette di comparare tra
loro alcune porzioni del DNA dei batteri in esame. (Gaia V. e
Peduzzi R., 2002).
Il caso che abbiamo scelto quale esempio di approccio epidemiologico
mediante metodologie genetiche, concerne un paziente affetto da
legionellosi che aveva trascorso qualche settimana in uno stabilimento
di cure termali.
Alla fine della cura si trasferì in Ticino nella sua casa
di vacanza; la settimana seguente sviluppò una polmonite
e venne ospedalizzato. Dall'aspirato bronchiale del paziente fu
isolata in coltura una Legionella.
Vennero quindi prelevati dei campioni d'acqua nell'appartamento
in Ticino e nell'ospedale, così come dell'acqua nello stabilimento
termale e nell'albergo dove questi aveva soggiornato. I campioni
d'acqua dell'appartamento del paziente e dell'ospedale si rivelarono
negativi, mentre nell'acqua delle terme e dell'albergo è
stato possibile mettere in evidenza la presenza di diversi ceppi
di Legionella.
Si è potuto così stabilire che il paziente si era
contaminato durante il soggiorno termale. Infatti, l'analisi tramite
tipizzazione molecolare degli isolati ha permesso di evidenziare
dei profili genetici identici per i ceppi prevenienti dall'acqua
termale, dall'acqua dell'albergo e quello isolato sul paziente.
Le tecniche basate sull'analisi genetica possono essere molto
utili per le indagini epidemiologiche sulle vie di diffusione
dei germi patogeni dall'ambiente idrico all'uomo e per il depistaggio
dei germi patogeni.
La casistica e la sua evoluzione
Se prendiamo il dettaglio delle analisi cliniche richieste al
CNR Legionella, vediamo che in pochi anni l'analisi tramite l'antigene
si è imposta passando dal 30% del 1998 all'86% nel 2004.
La diagnosi basata sull'antigene urinario pone dei limiti all'indagine
epidemiologica in quanto non si dispone più del ceppo clinico
di Legionella da poter comparare geneticamente con il ceppo ambientale.
(Grafico 1). A livello di diagnosi sull'uomo
bisogna pure annotare che l'antigene urinario facilita l'attività
diagnostica, però se la documentazione del caso di legionellosi
non è seguita dall'analisi per l'isolamento del germe sul
paziente, non risulta possibile effettuare l'indagine epidemiologica
allo scopo di definire l'origine del germe.
Quindi l'analisi dell'antigene urinario costituisce un vantaggio
immediato per il paziente, ma non per l'indagine ambientale che
prevede il raffronto del ceppo clinico con quello di origine ambientale.
Incidenza della malattia del legionario in Europa per milioni
di abitanti. Il "Gold Standard" è rappresentato
dai 20 casi per milione della Danimarca. Secondo le dichiarazioni
ufficiali del 2002-2003, possiamo osservare che la Svizzera con
23 casi per milioni di abitanti è leggermente al di sopra
dello standard.
La Francia e l'Olanda hanno un'incidenza leggermente più
bassa, mentre la Spagna dichiara 33,5 casi per milione di abitanti.
L'Italia, sempre riferita all'anno 2002, dichiara 10,45 casi per
milione di abitanti. La media europea si aggira su 8 casi/Mio
di abitanti. (Grafico 2). L'evoluzione del numero
di casi di Legionella in Svizzera dal 1995 al 2004 permette di
constatare, dopo la veloce progressione degli ultimi anni del
secolo, un andamento stazionario con tendenza alla diminuzione
per il 2004. (Grafico 3). La curva valida per
l'Europa presa come paragone ha un andamento analogo. Questa diminuzione
è valida sia nei casi dovuti ai viaggi, che nei casi dichiarati.
Le due curve tendono a diminuire a partire dal 2003. Comparando
le cifre nazionali con il resto dell'Europa, otteniamo il prospetto
seguente: il tasso medio d'infezione nei 24 paesi europei è
di 3,9 casi per milione di abitanti. Nel 1997 con 1360 casi di
legionellosi, il tasso di letalità è stato del 10%.
La media svizzera è di 3,71 casi per milione di abitanti
(solo per l'anno 1998: 10 casi / Mio abitanti).
Le fonti di contaminazione in Svizzera sono riportate nel Grafico
4. Sono dettagliati i casi dovuti a viaggi, i casi di
origine nosocomiale e i casi di malattia contratta in ambienti
comunitari. Le persone più frequentemente colpite risultano
essere quelle con un'immunità diminuita, inoltre gli uomini
a partire dai 50 anni presentano un rischio statistico maggiore
in confronto al resto della popolazione.
Va comunque osservato che una terapia antibiotica adeguata mediante
eritromicina o altri macrolidi, oppure composti appartenenti al
gruppo dei chinoloni o delle tetracicline (vedi riquadro "Terapia
della legionellosi") è nella maggior parte dei casi
efficace.
| Graf.
1 Analisi effettuate
(in %) per la diagnosi della legionellosi dall'ICM e dal
CNR Legionella tra il 1999 e il 2004 |
|
Tipo
di analisi effettuate per la diagnosi della legionellosi
dall'ICM e dal CNR Legionella tra il 1999 e il 2004.
Percentuali riferite a: antigene urinario, coltura batteriologica,
sierologia. |
Graf.
2 Incidenza della
legionellosi in Europa nel 2002 |
|
Incidenza
della legionellosi in Europa nel 2002. Dati riferiti a 15
nazioni. |
Graf.
3 Numero di casi
di legionellosi dichiarati in Svizzera |
|
Numero
di casi di legionellosi dichiarati in Svizzera dal 1995
al 2004. |
Graf.
4 Numero di casi di
legionellosi dichiarati in Svizzera |
|
Numero
di casi di legionellosi in Svizzera 2002-2003. Percentuali
secondo le fonti di contaminazione. |
Rischio e valori limite
A dipendenza dell'utilizzazione dell'acqua, la carica di legionelle
può essere tollerata o inconciliabile. Ad esempio, secondo
le nuove direttive svizzere, possiamo dedurre che dove il rischio
è elevato, come ad esempio nei reparti di cure intensive,
neonatologia o trapianti, già con 100 UFC/l (unità
formanti colonie per litro) s'impongono delle misure correttive.
Risulta quindi essenziale stabilire una correlazione tra l'utilizzo
dell'acqua, presenza tollerata di legionelle, l'ambiente e la
sensibilità dell'ospite soprattutto con riferimento all'immunocompetenza.
Con un tentativo di modelizzazione semplice, mettendo sulle due
assi cartesiane il grado di rischio e le concentrazioni di Legionella
in UFC, è possibile localizzare le diverse infrastrutture
dove l'acqua è utilizzata (Grafico 5).
Graf.
5 Correlazione tra
utilizzo dell’acqua e presenza tollerata di Legionelle |
|
Correlazione
tra utilizzo dell'acqua e presenza tollerata di Legionelle
(unità formanti colonie UFC e livello di rischio). |
Appare chiaramente nei due estremi che con una bassa concentrazione
di legionelle il rischio è elevato per i reparti ospedalieri
citati (cure intensive, trapianti, ecc.), mentre per torri di
raffreddamento e uffici amministrativi e commerciali il rischio
è limitato pur registrando una forte concentrazione di
legionelle. Mediante un caso pratico da noi registrato possiamo
illustrare questa problematica: un paziente uscito dalle cure
intense faceva registrare una recidiva di legionellosi rientrando
al proprio domicilio dove il tasso di legionelle nell'acqua era
alto (Fig. 6).
In un primo tempo sotto accusa era l'infrastruttura ospedaliera,
ma in questo caso era l'acqua potabile al rubinetto che rappresentava
un rischio elevato a causa dello stato immunitario compromesso
del paziente. Infatti, mediante la tipizzazione molecolare dei
ceppi, abbiamo potuto provare che il paziente si era contaminato
nella sua abitazione.
Fig.6
Legionellosi recidiva
in un paziente con trapianto renale |
|
Legionellosi
recidiva in un paziente con trapianto renale. La fonte del
contagio della recidiva era l'acqua
dell'abitazione. |
Conclusioni
In conclusione possiamo evidenziare i punti seguenti:
- I problemi legati alla gestione dell'acqua non sono mai risolti
definitivamente, anche nei paesi industrializzati con igiene avanzata.
La contaminazione dell'acqua da germi dei quali s'ignorava persino
l'esistenza, come nel caso della Legionella (sconosciuta fino
al 1976) e le nuove utilizzazioni (climatizzazioni) amplificano
il ruolo dell'acqua nella diffusione di patogeni emergenti.
- La conoscenza dei bisogni e delle esigenze ecologiche della
Legionella permette di meglio lottare contro la sua proliferazione.
La diagnosi di legionellosi deve essere associata alla ricerca
di Legionella nell'ambiente idrico (fonte principale delle infezioni)
per poter eliminare il focolaio contaminante
- I nuovi approcci analitici dei quali disponiamo attualmente,
soprattutto basati su metodi di biologia molecolare, permettono
di lottare in modo efficace contro l'insorgenza epidemica della
legionellosi.
- La preponderanza diagnostica mediante l'antigene urinario ha
come conseguenza una riduzione delle analisi di coltura e quindi
dell'isolamento dei ceppi batterici responsabili, impedendo quindi
di risalire mediante tipizzazione alla fonte d'infezione. Questo
inconveniente può essere aggirato mediante il perfezionamento
delle nuove tecniche di tipizzazione molecolari, grazie alle quali
la caratterizzazione del ceppo potrà essere eseguita direttamente
dal campione clinico e quindi senza passare attraverso la coltura.
- La fonte inquinante in ogni modo va ricercata, controllata e
decontaminata. Si può evocare anche la malattia del legionario
come malattia professionale per certe professioni dove sono prodotti
degli aerosol sul luogo di lavoro. Infatti, dopo la diagnosi,
la prima domanda posta al paziente tramite un questionario riguarda
l'ambiente di lavoro.
Raffaele Peduzzi
Professor of Microbiology,
University of Geneva Switzerland.
Director of the Cantonal Bacteriological Institute
Bellinzona - Canton Ticino - Switzerland.
Valeria Gaia
Centro Nazionale di Referenza per Legionella, Bellinzona
Loris Landi
Dirigente medico A.S.L. Napoli 5, Ercolano
