L'efficacia analgesica dei cannabinoidi
è maggiore nel dolore neuropatico che in quello
nocicettivo, nel dolore cronico rispetto all'acuto
e presenta azione sinergica con gli oppioidi. Diverse
sono le evidenze sperimentali che indicano che l'uso
combinato di morfina e cannabinoidi può offrire
vantaggi nella terapia del dolore severo oncologico,
in particolare in quello resistente agli oppioidi.
L'interazione morfina-THC è sinergica, cioè
l'effetto prodotto è maggiore della somma degli
effetti provocati dai singoli farmaci (Cichewitz et
al 2004). Fig 4
L'effetto analgesico della morfina o della codeina
è potenziato dall'associazione con THC a dosi
di per sé inefficaci e anche l'effetto analgesico
di altri oppiacei? è potenziato dal THC (Cichewitz
et al 1999). Dati indicano che anche la morfina potenzia
l'analgesia da THC. Sia il naloxone che il composto
SR141716A (antagonista dei recettori CB1 cannabici)
bloccano l'effetto analgesico dell'associazione. La
reciproca capacità di liberare endocannabinoidi
o oppioidi endogeni potrebbe giustificare il potenziamento
d'azione dei due sistemi.
I promettenti risultati ottenuti con gli animali da
laboratorio sia dopo trattamento acuto che cronico
costituiscono un approccio promettente per la terapia
del dolore. Infatti il sinergismo tra morfina e TCH
permette di associare basse dosi dei due farmaci così
riducendo i loro effetti collaterali e di rallentare
lo sviluppo della tolleranza alla morfina. Inoltre
l'utilizzo di associazioni ben titolate di oppioidi
e cannabinodi potrebbe migliorare la qualità
della terapia del dolore oncologico, poiché
oltre che aumentare la potenza dell'effetto analgesico,
è possibile ridurre i sintomi della emesi e
della anoressia. Infatti i problemi difficilmente
risolvibili nella terapia palliativa sono diversi:
anoressia, perdita di peso, cachessia, nausea e vomito,
dolore moderato - severo, ansia, depressione ed i
cannabinoidi rappresentano, al momento, l'unico farmaco
che sia efficace nel ridurre la maggior parte di questi
sintomi. E un singolo trattamento che aumenta l'appetito,
diminuisce nausea e vomito, migliora il dolore e l'umore,
può essere un potenziale e utile strumento
nella medicina palliativa. Fig.5
Per quanto riguarda gli effetti collaterali
dell'uso cronico di queste sostanze, sicuramente significativi
quali compromissioni immunologiche, dipendenza in
gruppi "ad alto rischio", è importante
ricordare che l'aspettativa di vita dei pazienti che
potrebbero ricevere terapia con cannabinoidi e morfina
è purtroppo molto breve: qualche settimana
o mesi. Infine è da ricordare che gli effetti
della cannabis sull'umore, sul sonno e sullo stress
sono aspetti importanti che dovrebbero essere considerati
nei trial clinici. Infatti l'euforia viene spesso
descritta come "effetto collaterale da cannabinoidi".
É realmente un'"esperienza spiacevole",
nei malati terminali? Esistono peraltro ancora troppi
pochi dati nell'uomo sull'efficacia terapeutica dell'associazione
morfina-cannabinodi nel dolore severo oncologico (Naef
et al 2003) ( Gw Webside 2005). Fig 6
In Italia si sta preparando uno studio multicentrico
internazionale che coinvolge Az. Policlinico Umberto
I, Università di Roma La Sapienza (prof. R.Cerbo,
C. Cartoni, E. Cortesi, C. Reale e L. Frati), Azienda
Sanitaria Ospedaliera Molinette, San Giovanni Battista
(Prof. A.Mussa e E. Torta), Beth Israel Medical Center
NY (prof. M. Pappagallo). E' uno studio randomizzato,
multicentrico, della durata di 4 settimane (28 giorni)
con una popolazione di 270 pazienti, il cui obiettivo
primario è la valutazione dell'efficacia analgesica
del THC in terapia adiuvante con gli oppioidi rispetto
alla sola terapia con gli oppioidi. Inoltre sarà
valutato il miglioramento della qualità di
vita (riduzione della disabilità, dei sintomi
ansiosi e depressivi e del comportamento di malattia,
attenzione all'incremento dell'appetito) e la riduzione
della nausea e vomito nei diversi gruppi. I farmaci
in studio sono il THC:CBD Morfina solfato per os (20-60
mg).
