La casa della salute rappresenta la fattuale ricomposizione assistenziale in un unico macro-livello.

La legge Finanziaria 2007 ha previsto uno stanziamento di 10 milioni di euro per la sperimentazione di un nuovo modello assistenziale: la "Casa della Salute"1. Si tratta di una struttura polivalente e funzionale deputata all'erogazione materiale dell'insieme delle cure primarie e a garantire la continuità assistenziale e le attività di prevenzione. Operante in ambito distrettuale, la "Casa della Salute" si rivolge ad un'utenza compresa fra i 5-10.000 abitanti.
Il progetto ministeriale esaminato si inserisce in un disegno di valorizzazione dei servizi territoriali e dell'assistenza primaria che ha subito una accelerazione nell'ultimo decennio2. A cominciare dal Piano sanitario nazionale 1998/2000.

Fra i contenuti che qualificavano maggiormente il succitato strumento programmatorio vi era, infatti, la ricomposizione in un unico macro-livello assistenziale, quello distrettuale, dei tre livelli di assistenza territoriale (“assistenza sanitaria di base”, “assistenza specialistica, semi-residenziale, territoriale”, “assistenza residenziale per non autosufficienti e lungodegenti stabilizzati”) che il piano sanitario precedente prevedeva in forma separata per quanto strettamente connessi. Il medesimo documento di pianificazione, inoltre, investiva il Distretto sanitario, articolazione organizzativa dell'Azienda Usl, di un'importante prerogativa, quella di ricomporre unitariamente i servizi sanitari e sociali.
Proprio alla copiosa valorizzazione del Distretto, disposta dall'ultima riforma sanitaria, si deve l'aumento del peso specifico del territorio all'interno dell'organizzazione salutare. L'art. 3-quinquies del cd. decreto Bindi articolò i livelli assistenziali assicurati dalla struttura distrettuale in quattro tipologie categoriali, delle quali le prime tre afferenti all'assistenza di primo livello, mentre l'ultima caratterizzata da una "vocazione specialistica"3. Alle succitate tre tipologie corrispondono:
ul'assistenza primaria, comprensiva della continuità assistenziale;
uil coordinamento dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta con le altre strutture aziendali;
ul'erogazione delle prestazioni a rilevanza sociale, connotate da specifica ed elevata integrazione, nonché delle prestazioni sociali di rilevanza sanitaria, eventualmente, delegate dai Comuni.
L'ultima tipologia è inclusiva, oltre che dell'assistenza specialistica ambulatoriale, dei servizi per le tossicodipendenze, delle attività consultoriali, dei servizi per disabili ed anziani, dell'assistenza domiciliare integrata (ADI), dei servizi rivolti a malati di AIDS e terminali. In sostanza, i Distretti si sono visti attribuire la funzione di governare l'insieme dei servizi e dei professionisti insistenti sul territorio e di garantire l'integrazione socio-sanitaria.


Nella relazione tra Aziende della Salute e Regione il processo di analisi e decisione ha raggiunto coordinati movimenti dal basso verso l'alto, con confronti e negoziazioni alla pari e flussi top down.

Il Piano sanitario nazionale 2003/2005 enfatizzò l'importanza della componente sanitaria territoriale dedicando al tema del rafforzamento delle cure primarie e alla valorizzazione dei servizi extra-ospedalieri ben due dei dieci progetti per la strategia di cambiamento.
"Promuovere una rete integrata di servizi sanitari e sociali per l'assistenza ai malati cronici, agli anziani e ai disabili" è progetto ritenuto indispensabile per garantire la qualità della vita del paziente nelle fasi di stabilizzazione. In quest'ottica, i vari servizi territoriali e le istituzioni operanti sul fronte della salute dovevano divenire “nodi”, perfettamente armonizzati, di una rete di servizi capace di garantire unitariamente al paziente tanto interventi curativi quanto azioni di protezione sociale, nonché la continuità assistenziale nel passaggio da un nodo all'altro.
Nel progetto intitolato "Promuovere il territorio quale primaria sede di assistenza e di governo dei percorsi sanitari e socio-sanitari" si affermava la necessità, ritenuta ormai inderogabile, di spostare nel territorio risorse e servizi ancora oggi assorbiti dagli ospedali. Il passaggio del Piano che meglio chiariva la volontà politica del Ministero di disancorare il nostro sistema salutare dalla tradizionale logica ospedalocentrica è il seguente: "Il territorio è sempre stato considerato erogatore di servizi extra ospedalieri, oggi è necessario indirizzare chiaramente una nuova e razionale offerta di prestazioni sul territorio, che configuri l'intervento ospedaliero come assistenza extra territoriale sempre più riservato alle patologie acute".
Il baricentro dell'offerta salutare si deve spostare perciò verso il territorio, identificato quale “soggetto attivo che intercetta il bisogno sanitario” e che si fa carico globalmente del cittadino utente. Curiosamente il Piano in esame, pur contenendo numerose istruzioni riferibili al Distretto sanitario di base, non lo menzionò mai esplicitamente e né tampoco utilizzò l'espressione “assistenza distrettuale”.
L'ultimo Piano sanitario nazionale, quello relativo al triennio 2006/2008, ha riproposto l'obiettivo della riorganizzazione delle cure primarie da perseguirsi sia sotto il profilo organizzativo che funzionale. Una riorganizzazione, preordinata ad un maggiore coinvolgimento dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta nel governo della domanda e dei percorsi sanitari che contempli, eventualmente, la sperimentazione di nuove modalità erogative tese a favorire l'integrazione con le altre professionalità del territorio. A tal fine suddetto strumento di programmazione sollecita il graduale superamento dell'assistenza primaria basata sullo studio individuale del medico. L'obiettivo auspicato è l'approdo verso forme sempre più aggregate ed integrate di organizzazione, rivolte anche ai medici di continuità assistenziale e agli specialisti ambulatoriali, capaci di fornire, in sedi uniche, la risposta ai bisogni di salute dei cittadini per 24 ore, 7 giorni la settimana. Per quanto non ne faccia esplicita menzione, il legislatore salutare allude, in primo luogo, al modello assistenziale dell'Unità Territoriale di Assistenza Primaria. Proposta nell'ambito dell'Accordo Stato-Regioni del 29 luglio 2004, dall'allora Ministro Sirchia, l'UTAP si configura, difatti, come la struttura destinata a garantire attraverso il contributo di più medici generici, pediatri, specialisti e infermieri nonché dal personale amministrativo l'insieme delle cure primarie, comprensive dell'assistenza domiciliare, del pronto soccorso e della continuità assistenziale.
La vigente convenzione per la medicina generale ha accolto le indicazioni ministeriali. Prevede, difatti, all'art. 26, comma 2, la facoltà per le Regioni di costituire, in via sperimentale e con la partecipazione volontaria dei medici e degli altri operatori sanitari, le UTAP, definite come “strutture territoriali ad alta integrazione, multidisciplinare e interprofessionale, in grado di dare risposte complesse al bisogno di salute delle persone”.
La proposta ministeriale della sperimentazione della "Casa della Salute" si inserisce, dunque, nel percorso di progressiva valorizzazione della componente territoriale dell'organizzazione sanitaria sin qui decritto. Questa nuova struttura si pone come la possibile soluzione ad una priorità dei cittadini spesso disattesa, la continuità assistenziale. I principi che sottostanno alla realizzazione del progetto sono: la centralità del cittadino, la riconoscibilità, l'accessibilità, l'unitarietà, l'integrazione, la semplificazione, l'appropriatezza, l'efficacia, l'autorevolezza e l'affidabilità.
Il progetto del ministro Turco4 prevede la strutturazione della "Casa della Salute" per aree, “ciascuna finalizzata ad offrire al cittadino una risposta immediata ai suoi bisogni di assistenza sanitaria e socio-sanitaria”.
L'area del CUP, del segretariato sociale e del coordinamento con le farmacie, quella alla quale si rivolgono i cittadini per le informazioni e le prenotazioni di visita, esami ed altre prestazioni di cura. Tale area è, inoltre, destinata ad includere il collegamento con l'insieme delle farmacie pubbliche e convenzionate per la messa in rete delle diverse attività offerte dalle farmacie.
L'area dei servizi sanitari alla quale afferiscono: il servizio delle prestazioni urgenti, dei prelievi e delle donazioni; l'ambulatorio di prime cure e per le piccole urgenze; l'ambulatorio dei medici di medicina generale; la continuità assistenziale; l'ambulatorio infermieristico; le degenze territoriali (Ospedale di Comunità); le attività specialistiche; le tecnologie diagnostiche semplici (radiografie, ecografie, mammografie, spirometrie, prove da sforzo, ecodoppler).
L'area dei servizi socio-sanitari destinata a contenere: i SERT (Servizi per le tossicodipendenze), il servizio di salute mentale; i centri diurni; il servizio di recupero e riabilitazione funzionale; la residenza sanitaria assistenziale; l'Assistenza Domiciliare Integrata (ADI); la prevenzione; il Consultorio familiare e l'ambulatorio andrologico; l'Unità di valutazione multidivisionale (UVM).
Nell'area dei servizi sociali, oltre ai servizi sociali e al volontariato, trovano collocazione le attività amministrative e di supporto ai medici e agli altri operatori della "Casa della Salute". Più specificatamente questo spazio ospita gli Uffici per il Servizio sociale, le attività amministrative e le tecnologie informatiche (teleconsulto, telediagnosi clinica, teleassistenza e telemonitoraggio).
La "Casa della Salute", oltre a garantire la continuità assistenziale, intende perseguire numerosi obiettivi. Si propone di assicurare un punto unico di accesso per i cittadini alla rete dei servizi, costruita e integrata in modo tale da consentire la presa in carico globale della persona; è preordinata ad operare per programmi condivisi, sulla base degli strumenti di pianificazione elaborati a livello locale e a promuovere la partecipazione dei cittadini, soprattutto in forme associate; punta a ricomporre la frammentazione degli interventi sanitari e sociali, nonché le separazioni storiche fra le professioni sanitarie; è tesa ad organizzare e coordinare le risposte da dare al cittadino nelle sedi più idonee, privilegiando la dimensione domiciliare e, comunque, l'ambiente di vita delle persone. Il modello in esame, infine, consente lo sviluppo di programmi di prevenzione e favorisce il controllo collegiale delle attività.

Il baricentro dell'offerta salutare si deve spostare verso il territorio, identificato quale “soggetto attivo che intercetta il bisogno sanitario”

L'ipotesi della "Casa della Salute" risponde, nel complesso, alla finalità di raccordare e potenziare quell'insieme di servizi assistenziali extra-ospedalieri dalla valenza sia sanitaria che socio-sanitaria afferenti normalmente al Distretto.
La scelta ministeriale in esame non è esente da critiche.
In primo luogo non pare coerente con la produzione legislativa precedentemente esposta.
Una produzione tesa al diniego di ogni centripetismo e ad esaltare una diffusione capillare dei servizi sul territorio.
L'intenzione di ricondurre questi ultimi nel medesimo luogo fisico sembra, cioè, poco compatibile con la volontà del legislatore salutare di soddisfare i bisogni del cittadino, presidiandone gli ambienti di vita.

La medesima proposta lascia poi presagire un potenziale conflitto fra il Distretto sanitario e la "Casa della Salute".
Non è chiaro, infatti, che rapporto verrebbe a configurarsi fra tali strutture.
Come noto, il d.p.c.m. 29 novembre 2001, il quale costituisce ancora oggi l'unico riferimento legislativo in tema di definizione dei livelli essenziali di assistenza (Lea), ha individuato tre percorsi assistenziali (assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, assistenza distrettuale, assistenza ospedaliera), ciascuno dei quali teso a garantire uno specifico ventaglio di livelli essenziali. Riconducibili alla dimensione distrettuale sono i Lea cosiddetti di prima istanza. Quelli cioè, che rispondenti ai bisogni salutari primari degli individui precedono quelli più specializzati quanto a forme di erogazione.
Nello specifico, essi riguardano: l'assistenza sanitaria di base; l'attività di emergenza sanitaria territoriale; l'assistenza farmaceutica e quella cd. integrativa; l'assistenza specialistica ambulatoriale; l'assistenza territoriale, garantita sia sotto forma ambulatoriale che domiciliare, sia in forma residenziale che semi-residenziale; l'assistenza termale.


Potrebbero essere la soluzione all'integrazione socio assistenziale. Lo saranno?


Per assicurare alla propria utenza i succitati livelli essenziali di assistenza, i Distretti si avvalgono, di norma, di diverse strutture e professionisti dislocati in luoghi differenti sul territorio.
Con la realizzazione della "Casa della Salute", il Distretto si servirebbe di quest'unica struttura e dei molteplici servizi in essa presenti, per assicurare alla propria utenza la quasi totalità dei Lea del macro-livello assistenziale distrettuale (per garantire, invece, i Lea riguardanti l'assistenza farmaceutica e l'assistenza termale, si suppone che esso debba continuare ad avvalersi delle farmacie e degli stabilimenti termali). Il rischio è che si crei una sovrapposizione delle funzioni e che la "Casa della Salute" fagocitando le prerogative istituzionali del Distretto ne metta in discussione identità e ruolo.
L'ultima perplessità concerne il tema dell'integrazione socio-sanitaria, un compito che i Distretti sanitari faticano tradizionalmente a svolgere. Il progetto ministeriale confida nella "Casa della Salute" quale sede più idonea a realizzarla. La collocazione in un'unica struttura degli operatori degli ambiti sanitari e sociali favorirebbe, di fatto, anche l'integrazione funzionale.
In verità, le esperienze di successo in Italia dimostrano che la contiguità spaziale non costituisce un fattore decisivo.
I Distretti più efficaci sul fronte dell'integrazione socio-sanitaria sono collocati in quelle regioni nelle quali si legiferano in modo coordinato, attraverso un unico strumento di pianificazione, gli interventi sanitari e sociali ovvero nelle quali vi è compatibilità fra i contenuti dei Piani di zona e dei Pat inerenti all'area socio-sanitaria.

 

 

Dott. Rocco Cataldi
Economista Sanitario