Premesse
La popolazione nei paesi industrializzati
sta invecchiando con un ritmo estremamente rapido. Le
Nazioni Unite hanno sancito questo fenomeno definendo
il 1999 come "l'anno dell'anziano". Lo stesso
termine di "anziano" probabilmente è
inadeguato per descrivere ampi gruppi di popolazione
che includono soggetti con differenze di quaranta e
più anni. Attualmente in Italia il numero di
over 65 è stimato essere di 14 milioni di soggetti
. Gli studi prospettici indicano che le condizioni patologiche
correlate all'età sono destinate ad un drammatico
incremento nella prima metà del terzo millennio.
L’
andropausa configura talvolta una "sindrome da
interessamento multiorganico
Tutte le funzioni fisiologiche subiscono un graduale
declino col passare del tempo. Nell'uomo si può
riscontrare una diminuita sintesi proteica, un decremento
della risposta immunitaria, un incremento della massa
grassa, ed una perdita della forza muscolare ed una
riduzione della densità ossea in analogia a
quanto avviene nel sesso femminile . Contemporaneamente
si verifica un declino della attività di molti
sistemi ormonali come avviene, in particolare per
l'uomo per i livelli plasmatici di testosterone. Una
diminuzione dei livelli di testosterone plasmatici
si osserva infatti nel 7 % degli uomini fra i 40 ed
i 60 anni. Questa percentuale sale poi al 20 % nei
soggetti fra i 60 e gli 80 anni e al 35 % negli uomini
di età superiore agli 80 anni. Indicativamente
dopo i 50 anni, il testosterone nel maschio si riduce
dell'1 % ogni anno. Con il termine andropausa non
si indica un evento analogo alla brusca interruzione
dei fenomeni riproduttivi quale ha luogo nel sesso
femminile, ma un processo che si instaura più
lentamente con declino e variazione dell'attività
gonadica e sessuale ma anche di altri apparati, tanto
che l'andropausa configura talvolta una "sindrome
da interessamento multiorganico". In termini
clinici rispetto alla menopausa l'ipogonadismo tardivo
presenta caratteristiche proprie, ovvero comporta
una parziale e non totale deficienza di produzione
di ormoni, insorge lentamente e gli effetti sugli
individui sono molto variabili. Tuttavia, il calo
del testosterone, al pari del calo degli estrogeni
nella donna, comporta un aumento della massa grassa
ed una riduzione di quella muscolare, una riduzione
della densità minerale e dell'apparato scheletrico,
con conseguente osteoporosi e osteopenia. Per osteoporosi
si intende una osteopatia, caratterizzata dalla diminuzione
quantitativa della massa ossea per unità di
volume. Secondo l'OMS si ha osteoporosi quando l'osso
presenta una densità ossea inferiore di 2.5
deviazioni standard, rispetto a quella del giovane
normale alle indagini densitometriche. L'osteoporosi
consiste nella riduzione globale della massa ossea,
sia della componente minerale che di quella del collagene,
con un rapporto minerale/collagene conservato. L'osteoporosi
maschile, come quella femminile, è classicamente
divisa in primaria e secondaria. L'osteoporosi primaria
è quella che riconosce cause ossee, all'eziopatogenesi
della secondaria sottendono invece cause extra ossee;
la primaria si distingue in tipo I e tipo II. Il tipo
I, che corrisponde, come classificazione, alla post-menopausale
del sesso femminile è sostenuto dal deficit
degli androgeni ed insorge solitamente tra i 55 e
i 75 (quindi insorgenza simile nei due sessi dal punto
di vista cronologico); il tipo II (senile) è
associato ai processi di invecchiamento e caratterizzato
da una parziale resistenza renale all'azione del PTH
, con conseguente ridotta sintesi di 1,25(OH)2D e
minore assorbimento intestinale di calcio, che insorge
nel maschio dopo gli 80 anni. L'osteoporosi secondaria
è quella dovuta a cause non ossee e si manifesta
in conseguenza di malattie endocrine, assunzione di
farmaci o tossici, immobilizzazione, malnutrizione,
malattie sistemiche come l'insufficienza renale. Nell'osteoporosi
si verifica generalmente un difetto della differenzi
azione osteoblastica tale per cui si ha un eccesso
di osteoclasti rispetto agli osteoblasti. È
stato dimostrato che la diminuzione dell'attività
proliferativa osteoblastica potrebbe essere responsabile
della ridotta formazione del tessuto osseo nell'uomo
con osteoporosi. Nel maschio adulto sembra essere
conservato il numero e la funzione degli osteoclasti
a cui si associa un declino età-dipendente
del numero e della funzione degli osteoblasti. La
relazione tra testosterone endogeno e stato del tessuto
osseo è ancora poco chiara. La carenza di androgeni
probabilmente gioca un ruolo importante in molti casi
di osteoporosi maschile. In caso di ipogonadismo,
infatti, si è visto che circa il 20 % degli
uomini è portatore di fratture vertebrali e
più del 50 % di fratture dell'anca. Gli androgeni
agiscono direttamente sulle cellule osteoblastiche,
sia stimolando la formazione di recettori specifici
per il testosterone,sia promovendo la conversione
di quest' ultimo in estrogeni tramite l'induzione
del citocromo P 450 con successiva produzione di aromatasi.
L'attività aromatasica è presente in
vitro nelle culture di osteoblasti ed è dimostrata
che è in grado di indurre la trasformazione
del testosterone in estrogeni. L'importanza dell'aromatasi
è sottolineata dagli insuccessi terapeutici
della somministrazione di steroidi anabolizzanti non
aromatizzabili, come il nandrolone, in uomini con
osteoporosi e dalla descrizione di polimorfismi a
carico del gene del citocromo P450 e del gene dell'aromatasi
in pazienti con ridotta massa ossea. Studi recenti
dimostrano con chiare evidenze statistiche che l'omeostasi
scheletrica è dipendente non tanto dal gene
del recettore degli estrogeni,comunque espresso sull'osteoblasta,
ma da quello dell'aromatasi. Gli androgeni stimolano,
inoltre, la produzione di citochine e fattori di crescita.
Fra questi il TGF-B, potente mitogeno per gli osteoblasti
ed inibitore dell'attività e del reclutamento
degli osteoclasti. Infine il testosterone inibisce
la produzione di IL-6, promotore della osteoclastogenesi
23-24-25. Per la diagnosi e il monitoraggio di questa
osteopatia abbiamo concentrato gli studi solo sull'
utilizzo di alcune apparecchiature e marcatori biochimici
Assorbimetria o densitometria
a raggi X a doppia energia:
questa procedura si basa sull' impiego di un fascio
di raggi X a doppia energia emessi da un tubo catodico.
La macchina è predisposta per l'impiego di
specifici algoritmi in grado di analizzare, per ciascuna
linea di scansione, l'attenuazione della radiazione
da parte del tessuto osseo rispetto a quello molle.
Le sedi elettive sono:
-rachide
-femore
-radio
La densitometria a raggi X a doppia energia è
caratterizzata da un elevato grado di risoluzione,con
notevole qualità delle immagini ottenute. Ciò
consente di ottenere elevata sensibilità e
specificità. L'esposizione a dosi di radiazioni
ionizzanti è relativamente ridotta (5-7 rem).
Ultrasonografia quantitativa
(QUS):
Le caratteristiche di dispersione (trasmissione) e
le variazioni di velocità ultrasonografiche
sono sempre più utilizzate per descrivere le
proprietà dell'osso a livello del calcagno,
delle falangi e della tibia. Nell'ultrasonografia
il paziente non viene esposto a radiazioni ionizzanti.
È meno costosa della tecnologia radiografica
e le apparecchiature possono essere trasportate. I
parametri QUS sono influenzati, oltre che dalla densità,
dalla struttura ossea e quindi, in relazione al rapido
sviluppo tecnologico delle apparecchiature ultrasonografiche,
è ipotizzabile la diagnosi dell'osteoporosi
sulla base dei soli reperti della QUS, con possibilità
di discriminare tra i difetti dell'architettura ed
i deficit della densità ossea. Fosfatasi alcalina
ossea (v.n. 2-5 mg): La fosfatasi alcalina ossea è
largamente utilizzata come marker della formazione
ossea. E' prodotta dagli osteoblasti e può
essere usata come un indice della loro attività
di neoformazione ossea. Determinerebbe la lisi del
pirofosfato, inibitore fisiologico dell'ossificazione.
La mancata attività osteoblastica e la relativa
diminuita concentrazione di fosfatasi alcalina, individua
l'osteoporosi a basso turnover.
N-telopeptide (NTX)
(v.n. 5,4 - 24,2 nM/L)
Oligopeptide coinvolto nella formazione delle catene
primarie del collagene con lo scopo di stabilizzarne
la struttura. Il collagene di tipo I possiede due
siti che formano cross-link: uno nella regione amino-terminale
l'altro nella regione carbossi-terminale della molecola.
Sono stati prodotti anticorpi contro entrambi questi
telopeptidi e sono state approntate immuno-determinazioni.
Come frammento di degradazione della matrice proteica
viene liberato nei fluidi interstiziali dalla attività
osteoclastica, di cui è un indice sensibile
e specifico. La marcata attività osteoclastica
individua l'osteoporosi ad alto turnover. La fosfatasi
alcalina ossea e il telopeptide N terminale possono
essere utilizzati come parametri di monitoraggio della
massa ossea. Penalizzati durante l'invecchiamento
anche l'apparato scheletrico e muscolare. L'osteoporosi
del maschio configura un quadro clinico emergente
sia per la maggior accuratezza diagnostica che per
l'aumento della vita media. Studi epidemiologici segnalano
che più di un terzo delle fratture di femore
interessano il sesso maschile. Gli androgeni in concentrazioni
fisiologiche stimolano tramite specifici recettori
l'attività osteoblastica ed i processi di deposizione
e neoformazione ossea; la diminuzione del testosterone
incide rapidamente sulla funzionalità scheletrica.
La frattura da osteoporosi- che aumenta come incidenza
fino al 14% nei cinquantenni- è causa di morbilità
e di aumento della mortalità. Diminuita risulta
anche la massa muscolare; il testosterone, infatti,
aumenta la sintesi di proteine muscolari e l'induzione
di specifici fattori di crescita. Spesso i Pazienti
in andropausa esperimentano una diminuita forza muscolare
in particolare a carico delle estremità superiori,
dei muscoli interfalangei e metacarpali. Da quanto
detto si evince l'importanza di una "politica"
di prevenzione che permetta, quando necessari, un
rapido iter diagnostico e terapeutico. E' necessario
tuttavia sottolineare che le modificazioni che si
verificano con il passare degli anni, prima fra tutte,
appunto, il calo del testosterone, pur riconoscendo
momenti comuni a tutta la popolazione maschile, sono
influenzate da aspetti genetici e socio-ambientali
e quindi sono variabili da soggetto a soggetto. La
risposta sessuale presenta delle modificazioni con
una dilatazione nel tempo ed un progressivo allungamento
delle sue componenti (eccitazione, plateau, orgasmo,
risoluzione e periodo refrattario). Il rallentamento
della risposta sessuale, nell'uomo, determina la necessità
di un tempo maggiore per ottenere l'erezione con la
possibilità di mantenere un plateau dell'erezione
più prolungato). La fase orgasmica è
nella maggior parte dei casi invariata, mentre la
fase di risoluzione si caratterizza per la rapidità
della detumescenza dopo l'eiaculazione e per l'aumento
del periodo refrattario.
