Zone
di stimolazione
La zona di stimolazione dipende dal tipo di patologia
su cui si intende agire. Esistono dei punti di repere
per ciascuna sede; un ausilio molto semplice può
essere dato da una normale cuffia precablata per elettroencefalogramma,
ma il modo scientificamente più corretto è
quello di abbinare la TMS ad una Risonanza Magnetica,
metodo che consente di posizionare il coil nel punto
esatto che si vuole stimolare. Esiste anche la possibilità
di abbinare la TMS ad un sistema di neuronavigazione
stereotassica che permette di guidare il posizionamento
del coil stimolante: il sistema di neuronavigazione
visualizza - in tempo reale - la direzione di propagazione
del campo magnetico e l'area cerebrale bersaglio,
utilizzando informazioni spaziali cerebrali fornite
da immagini di risonanza magnetica (MRI). In assenza
delle MRI proprie del soggetto in esame, il sistema
utilizza le MRI di un template adattate per ogni soggetto
mediante una innovativa procedura di warping 3D. L'integrazione
tra lo spazio fisico del soggetto e lo spazio delle
MRI è effettuata utilizzando 3 punti craniometrici
riferiti ad uno stesso spazio stereotassico mediante
l'utilizzo di un digitizer magnetico.
Depressione: Il razionale della rTMS a livello della
corteccia dorsolaterale prefrontale di sinistra (DLPFC)
risiede nelle osservazioni fatte sul metabolismo di
questa porzione della corteccia di pazienti depressi.
Dopo tentativi poco convincenti di applicazione a
livello del vertice del capo o della corteccia motoria,
George et al furono i primi a stimolare la DLPFC sinistra
ad alta frequenza, con risultati incoraggianti [3];
in seguito questa è stata l'area stimolata
nella grande maggioranza degli studi successivi. Essa
viene in genere individuata spostandosi 5 cm in avanti
rispetto al sito ottimale per l'individuazione della
soglia motoria, anche se la precisione di tale rilevazione
risulta piuttosto modesta.
Altri ricercatori hanno stimolato, invece, l'area
prefrontale dorso-laterale destra, quasi sempre a
bassa frequenza, ed altri ancora hanno abbinato la
stimolazione di entrambe le aree nella stessa seduta
[4,5].
Disturbo ossessivo-compulsivo: studi di neuroimaging
hanno valutato il metabolismo cerebrale (PET) e il
flusso ematico cerebrale (fMR), e studi neuropsicologici
indicano che pazienti con DOC e pazienti con sindrome
di Tourette [6], mostrano anomalie funzionali a livello
dei gangli della base/circuito precentrale, che comportano
uno stato di "tonica" ipereccitabilità
e mancanza di controllo inibitorio nelle aree motorie
ad esse correlate. La stimolazione magnetica lenta
sulla corteccia supplementare motoria e sulla orbito
frontale destra sono le sedi su cui si è recentemente
focalizzata l'attenzione dei ricercatori.
Allucinazioni verbali acustiche: frequenti nella schizofrenia
dove, nel 25% dei casi, sono resistenti ai farmaci
antipsicotici. La stimolazione magnetica ripetuta
a 1 Hz riduce l'eccitabilità dell'area temporo-parietale
sinistra, coinvolta in questa patologia, riducendo
significativamente la sintomatologia allucinatoria
[7].
Uso della TMS nella dipendenza da cocaina, risultati
preliminari: il nostro gruppo sta, inoltre, valutando
le potenzialità terapeutiche della TMS nel
caso di abuso e dipendenza da cocaina. In uno studio
preliminare 8 pazienti sono stati sottoposti a stimolazione
magnetica a livello della corteccia prefrontale, durante
la prima fase di detossificazione da cocaina. Sette
di questi soggetti hanno mostrato un miglioramento
su diversi parametri relativi al craving primario
(fase avversativa caratterizzata soprattutto da ansia,
tensione fisica ed irritabilità). Come prospettiva
si sta valutando l'ipotesi dell'introduzione di un
secondo ciclo di TMS per intervenire sui sintomi del
craving secondario (appetitivo) con l'intento di modulare
il sistema di rinforzo positivo da cocaina.
Parametri di stimolazione
Valutando gli effetti della rTMS prefrontale a diverse
intensità è stato osservato che intensità
maggiori evocano cambiamenti più pronunciati
nell'attività elettrica e metabolica del cervello
e generano più consistenti miglioramenti a
livello clinico [ 8,9,10]. Il termine "rapid
TMS" si riferisce a stimoli con frequenza >
1 Hz, mentre "slow TMS" indica stimoli con
frequenza < 1 Hz.
L'utilizzo della stimolazione rapida a sinistra e
lenta a destra deriva da due tipologie di evidenze.
In primo luogo è stato proposto da tempo che
una maggiore attivazione dell'emisfero destro rispetto
al sinistro sia caratteristica di un abbassamento
del tono dell'umore [11,12]. Le lesioni dell'emisfero
sinistro, inoltre, causano umore depresso, mentre
quelle dell'emisfero destro provocano reazioni di
indifferenza o addirittura di euforia [13,14]. Anche
negli studi di imaging funzionale ed elettroencefalografici
è stata evidenziata una diminuzione dell'attivazione
delle regioni prefrontali sinistre [15,16,17]. In
secondo luogo è stato dimostrato un aumento
dell'attività, del flusso e del metabolismo
cerebrale a livello della corteccia dorsolaterale
prefrontale a sinistra dopo TMS rapida e una riduzione
controlateralmente dopo TMS lenta [18].
In pratica, nella depressione si potrebbe ipotizzare
uno squilibrio fra corteccia sinistra ipoattiva e
corteccia destra iperattiva, discrepanza che verrebbe
appianata dalla stimolazione magnetica transcranica,
con frequenza rapida (eccitatoria) a sinistra e lenta
(inibitoria) a destra.
Effetto antidepressivo
della rTMS
È stato riscontrato accidentalmente come pazienti
affetti da patologia neurologica con associato un
disturbo dell'umore che venivano sottoposti a stimolazione
magnetica transcranica a fini diagnostici potessero
mostrare un miglioramento del quadro depressivo. Questa
evidenza ha dato avvio allo studio dell'utilizzo della
rTMS in ambito psichiatrico a scopo terapeutico. Diversi
studi preclinici hanno dimostrato come la stimolazione
magnetica moduli le funzioni dei circuiti fronto-limbici,
che sono reversibilmente alterati nella depressione
maggiore e come agisca sui sistemi neutrasmettitoriali
coinvolti nella patofisiologia del disturbo, per esempio
la stimolazione del rilascio di dopamina e l'interazione
con l'asse ipotalamo-ipofisario. Numerosi studi clinici
in aperto e controllati, con parametri di stimolazione
ampiamente differenti, hanno esplorato il potenziale
antidepressivo della rTMS. Sebbene condotti su campioni
di pazienti non molto ampi, la maggior parte dei trial
placebo-controllati ha dimostrato un significativo
effetto terapeutico della stimolazione vera rispetto
alla sham. Tuttavia il grado di efficacia varia da
modesto a sostanziale ed i pazienti selezionati sono
per lo più farmaco-resistenti; inoltre la durata
del trattamento è approssimativamente due settimane,
un periodo breve se comparato con quello degli altri
interventi antidepressivi [19]. Esistono fondamentalmente
tre possibilità di utilizzo della TMS nella
depressione: da sola senza abbinamento col farmaco;
come potenziamento del farmaco all'inizio del trattamento;
nelle depressioni farmaco-resistenti. Nei primi due
casi gli studi non portano ancora ad evidenze convincenti.
Esiste, invece, una ricca documentazione scientifica
sull'efficacia della TMS nelle forme farmaco-resistenti;
tuttavia i risultati sono ampiamente variabili da
uno studio all'altro, passando da evidenze di scarso
o nullo effetto a evidenze di effetti comparabili
a quelli dell'ECT [20,21,22].
Esperienze dirette
Nel nostro Dipartimento abbiamo realizzato due trials
randomizzati per valutare l'efficacia della TMS nella
terapia della depressione. Nel primo studio [23] abbiamo
trattato 54 pazienti farmaco-resistenti con due intensità
differenti (80% e 100% della soglia motoria) o con
stimolazione sham , ottenendo una differenza significativa
tra il gruppo stimolato al 100% e il gruppo di controllo.
Nel secondo lavoro [24] abbiamo somministrato la TMS
(attiva o sham) associandovi fin dall'inizio un farmaco
antidepressivo (escitalopram, sertralina, venlafaxina).
Il gruppo in trattamento attivo ha mostrato una risposta
antidepressiva più rapida rispetto al gruppo
di controllo, indipendentemente dal farmaco utilizzato.
È in corso un trial nel Disturbo Ossessivo
Compulsivo refrattario al trattamento farmacologico.
L'area stimolata è la corteccia orbitofrontale
sinistra con frequenza di 1 Hz, 900 impulsi al giorno
per 15 giorni. Sono stati sottoposti a stimolazione
magnetica lenta sulla corteccia temporoparietale sinistra
cinque pazienti schizofrenici con allucinazioni resistenti
ai comuni antipsicotici e alla clozapina, 900 impulsi
al giorno al 100% della soglia motoria per 10 giorni,
notando una riduzione significativa delle allucinazioni
e del disagio che ne derivava. Purtroppo tutti i pazienti
sono ricaduti entro 3 mesi. È in progetto lo
studio dell'efficienza della TMS come terapia di mantenimento
per il Disturbo Allucinatorio Verbale in analogia
ad un case report pubblicato recentemente [25].
Effetti collaterali
e controindicazioni
Se somministrata secondo le correnti linee guida internazionali
la stimolazione magnetica transcranica risulta essere
una tecnica sicura. Un recente studio ha effettuato
una revisione riguardo agli effetti collaterali della
tecnica in relazione ai lavori pubblicati negli ultimi
anni, rilevando rari e lievi effetti avversi, i più
frequenti dei quali risultano un discreta sensazione
di fastidio a livello della zona di posizionamento
della sonda e la cefalea, indotta nel 23% dei soggetti,
mentre evenienze più serie, quali crisi epilettiche
e manifestazione di sintomi psicotici, risultano molto
rari [26]. In generale gli effetti collaterali che
sono stati osservati nel corso degli anni sono i seguenti:
- crisi epilettiche (nei soggetti predisposti; 10
casi riportati)
- cefalea (effetto abbastanza frequente, ma tollerabile)
- calo passeggero dell'udito (ovviabile con l'utilizzo
di protezioni acustiche)
- induzione di uno stato maniacale nei pazienti bipolari
Per ovviare qualsiasi pericolo risulta necessario
attenersi a quelle che sono le controindicazioni all'utilizzo
di tale apparecchiatura, ovvero la presenza di patologie
cerebrali organiche o condizioni mediche instabili,
di pace-maker, pompe metalliche impiantate, impianti
metallici mobili, di malattia epilettica (o familiarità);
vengono inoltre esclusi i bambini e le donne in stato
gravidico.
Adelio Lucca, David Rossini, Lorenzo Magri,
Alessia Malaguti, Silvia Giordani, Danilo Dotoli,
Luca Polledri, Eugenia Fauci, Ernestina Politi, Chiara
Ruffini, Cristina Lorenzi, Adele Pirovano, Elena Marino,
Raffaella Zanardi, Enrico Smeraldi.
Hospital San-Raffaele-Turro,
University Vita-Salute San-Raffaele, Milan, Italy
