ABSTRACT

Ridurre chirurgicamente del 25% - 30% il volume del polmone con resezioni multiple non anatomiche di aree non più funzionanti, mono o bilateralmente, attraverso vie d’accesso tradizionali o per via toracoscopica videoassistita, al fine di consentire una migliore funzione delle regioni residue meno malate, con conseguente miglioramento della morfologia della parete toracica, della conformazione del diaframma e della ridistribuzione della ventilazione, è oggi l’opzione chirurgica più importante e più recente che può essere offerta ai pazienti con enfisema grave. L’intervento era stato già concepito da Brantigan nel 1959, ma è stato modernizzato e riproposto da Cooper a metà degli anni ‘90, grazie alle nuove conoscenze scaturite dal trapianto di polmone. I meccanismi che determinano il miglioramento respiratorio e clinico restano tuttora inidentificati; tuttavia fra quelli proposti vi è il migliorato ritorno elastico che mantiene aperti i bronchioli terminali, il migliorato meccanismo respiratorio della parete toracica e del diaframma, il migliorato rapporto ventilazione/perfusione, la migliorata emodinamica per minore ostacolo al ritorno venoso. Risultati eccellenti, con bassa morbilità, sono stati conseguiti con riduzione volumetrica bilaterale simultanea sia per via sternotomica che toracoscopica videoassistita. Eguali risultati possono essere conseguiti con interventi monolaterali o bilaterali differiti sia per la classica toracotomia con risparmio muscolare sia per via toracoscopica, via che può vantare un minor trauma chirurgico. Tuttavia non è la via d’accesso che determina il risultato dell’intervento ma il tipo stesso dell’intervento che molto spesso è richiesto in pazienti fragili, compromessi nelle condizioni generali e psicologiche. Certamente una valida ed accettata riabilitazione respiratoria pre- e post operatoria può contribuire al conseguimento del successo chirurgico. In ogni caso è sempre bene tener presente che la riduzione di volume polmonare è un procedimento palliativo, ideato per debellare o migliorare la dispnea che affligge i pazienti enfisematosi, spesso ossigeno e farmaco dipendenti, e a consentire una vita quotidiana accettabile, anche se limitata rispetto a quella normale. La selezione dei pazienti è un momento importante e i criteri che la indirizzano sono ancora in evoluzione, includendo un sempre maggior numero di candidati. L’imaging sempre più tecnologicamente idoneo e gli esami funzionali più avanzati per la definizione più precisa possibile del danno parenchimale sono di valido supporto per il chirurgo per identificare e distinguere, all’intervento, le aree bersaglio dalle aree meno danneggiate del polmone e quindi per sottrarre quanto più possibile tessuto polmonare malato e favorire la funzione di quello sano residuo. I benefici che conseguono alla riduzione chirurgica del volume polmonare sia a breve che a lunga durata non sono stati ancora ben determinati per la mancanza di un adeguato follow-up. Tuttavia è certo che l’intervento, sia esso eseguito a cielo aperto che per via toracoscopica, determina miglioramenti soggettivi ed oggettivi significativi che possono essere dimostrati dalla spirometria, dall’ossigenazione, dalla ridotta dispnea ed infine dal cambiamento della vita dei pazienti. Un follow-up più prolungato potrà consentire valutazioni più precise e più convincenti. Esso, inoltre, potrà far scaturire nuove idee. I tempi, all’epoca di Brantingan, non erano maturi per una giusta valutazione della sua idea; ma il passare degli anni, con il progresso della tecnologia e la conquista di nuove conoscenze, ha dimostrato che si trattava di un’eccellente idea.